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1、中国冠心病介入治疗发展的思考,北京大学第一医院 霍 勇,此数据来源于中国心血管病报告2008-2009,PCI数量,2006年112580例 2007年144673例，增加28.5% 2008年约180000例，增加24.4% 2009年约240000例，增加33.3%,然而： 井喷之势！,中国慢性病报告 (2006),标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,年,中国心血管病死亡率,借鉴西方发达国家疾病防治经验 预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少,BMJ 20
2、09;339:b3513,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高的国家, 却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降的启示：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,三大要素,理念（CONCEPT）知识（KNOWLEDGE）技术（SKILL）,理念之一,M
3、an lives with atherosclerosis,die of thrombosis 50年前一位德国学者如是说,内皮功能失调,卒中 TIA心肌梗死 心绞痛高血压 肾衰周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,Man lives with atherosclerosis,dies of thrombosis,理念之二,不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预稳定性狭窄程度缺血范围及心肌存活与非创伤方法比较之优劣PCI主要解决急-重的情况！,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRIS
4、C II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR- COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？,理念之三,预防是硬道理!芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高 的国家,却呈80%的下降,一级预防 是降低心脑血管疾病危害的根本措施,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,抗栓治疗 阿司匹林,降糖,有效的心血管事件一级预防措施,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破
5、裂斑块修复,危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化，,放眼整个病变过程预防CHD事件,斑块形成,危险因素控制,长期预防管理,长期预防管理,ACSPCI,专业知识,两条主线：1，抗动脉粥样硬化2，抗血栓形成 几个分支：改善缺血改善心功能危险因素调整 ,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,LDL-C mg/dL (mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS - Pl,AFCAPS - Rx,WOSCOPS -
6、 Rx,ASCOT - Rx,4S - Rx,HPS - Pl,LIPID - Rx,4S - Pl,CARE - Rx,LIPID - Pl,CARE - Pl,HPS - Rx,0,5,10,15,20,25,30,40 (1.0),60 (1.6),80 (2.1),100 (2.6),120 (3.1),140 (3.6),160 (4.1),180 (4.7),事件率 (%),6,二级预防,一级预防,Rx 他汀治疗 Pl 安慰剂 Pra 普伐他汀 Atv 阿托伐他汀 Sim 辛伐他汀,200 (5.2),PROVE-IT - Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TN
7、T Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,循证研究奠定了他汀 在冠心病防治中的基石地位,LDL-C保持在100mg/dL以下， 胆固醇不易流入斑块,粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,JAMA. 2008;299(13):1561-
8、73,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,1 N Engl J Med 2006;354:1253-63.; 2 Circulation 2004;110:3372-7; 3 JAMA 2006;295(13):1556-65; 4 JAMA 2004;292:22
9、17-25; 5 JAMA 2004; 291:1071-80.,动脉粥样病变体积百分比 的变化（）,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dL),病变消退,降低LDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关,50,PCI强化他汀治疗可显著降低PCI术后 近期和远期的主要心脏事件风险,行PCI术,6-12小时,30 天,长期,NAPLE
10、S II,ARMYDA -ACS,ARMYDA -RECAPTURE,PROVEIT-PCI,术前1天,随访时间,44% p =0.014,心梗,MACE1,MACE2,MACE3,88% p=0.004,50% p=0.039,22% p =0.002,1. MACE(主要不良心脏事件)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建 2. MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建 3. MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中,长程双重抗血小板治疗对DES更重要,Eisenstein, JAMA. 2007;297:159-168,DES + 氯吡格雷12个月(n=252),（月
11、）,12个月无事件生存者中，有同样差别,氯吡格雷: 剂量加倍vs 标准剂量 主要结局和各单一终点,VASP Guided PCI,Bonello et al. J Am Coll Cardiol 2008,MACE: CV death, MI, revascularization,Log rank p =0.007,After a 600mg clopidogrel LD, poor responders (PRI 50%) received additional 600mg bolus (max 2400 mg) until reaching therapeutic target.,三项制度：认证制度培训制度质控制度,三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架,预防： 抗脉粥样硬化和防治血栓事件 规范： 稳定性心绞痛: 强调药物治疗，缺血证据 NSTE-ACS: 强调危险分层，早期介入 STE-AMI: 强调急诊介入治疗 期待我国的拐点早日出现！,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,
