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1、切开复位内固定治疗陈旧性肱骨近端骨折,山西华晋骨科医院 陈晋,目的,探讨采用切开复位内固定治疗陈旧性肱骨近端骨折的临床效果,方法2005年1月至2008年7月，采用肱骨近端锁定钢板治疗陈旧性肱骨近端骨折患者26例，男11例，女15例；年龄22-81岁，平均493岁；左侧16例，右侧10例。手术距受伤时间22-510d，平均88d。骨折类型：两部分外科颈骨折12例，两部分小结节骨折1例，两部分大结节骨折7例，三部分大结节骨折3例，四部分骨折2例（均非外展嵌插型骨折），头劈裂型骨折1例。其中6例患者合并其他部位骨折。应用ASES评分、Constant评分、UCLA评分以及SST问卷进行功能评分，并
2、记录肩关节活动范围、疼痛程度，按不同性别、年龄、伤侧、手术次数、是否存在其他损伤进行多因素方差分析；对手术时间和结果进行相关分析；并对骨折类型、手术方式、是否出现并发症进行比较。,结果26例患者随访时间为12-30个月，平均169个月。肩关节活动范围平均为：前屈上举137-3351，外旋289241，内旋达T10水平。VAS评分为（0712）分；Constant评分为（831179）分；UCLA评分为（28960）分；SST为87个。不同性别组仅在内旋活动方面存在明显差异。不同年龄、伤侧、手术次数、手术时间、固定方式、骨折类型、是否出现并发症之间无统计学差异。结论陈旧性肱骨近端骨折在规范治疗的
3、前提下，可以采用切开复位内固定进行治疗。,治疗方法 (一)伤后未曾接受过手术治疗且存在明显移位的陈旧性肱臂近端骨折：采用切开复位内固定的方式进行治疗，共19例。 1单纯两部分大结节骨折：4例。采取沙滩椅位，经三角肌入路显露大结节骨折，充分松解粘连组织，以不可吸收缝线经过肩袖止点牵引复位后做经骨隧道的缝合固定，透视下以12枚直径为4.0 mm空心钉加强固定骨折块。术后外展支具固定3周，之后开始进行被动功能锻炼。在影像学上证实骨折初步愈合后，开始行主动功能活动。,2外科颈部位存在骨折线的两部分大结节骨折、两部分外科颈骨折和三、四部分骨折：13例。采取仰卧位，三角肌一胸大肌间隙入路显露骨折。透视下复
4、位骨折，恢复正常颈干角、肱骨头后倾角以及大小结节解剖位置，以12枚直径为2.5 mm螺纹针临时固定。根据骨折的情况选择5孔(85 mm)或8孔(121mm)肱骨近端锁定钢板(PHILOS，AO公司）进行固定。术后颈腕吊带保护患肢46周，术后第1 天肩关节即行被动功能锻炼，在无痛的原则下逐渐恢复其活动范围。当影像学检查证明骨折初步愈合后（术后三个月）行抗阻肌力练习。,两部分小结节骨折和头劈裂型骨折：2例。采取仰卧位三角肌一胸大肌间隙入路，在充分松解粘连组织的前提下显露骨折，通过直径4.0mm空心螺钉进行固定。康复同前。,*（二）既往接受过手术治疗：7例。其中5例为内固定失效，除早期的1例四部分骨
5、折我们仅取出原内固定物，纠正畸形后以肱骨近端锁定钢板进行固定外，其余4例在重新复位后均采用大段自体腓骨移植充填于骨缺损部位，并附加自体髂骨松质骨植骨，同时以锁定钢板进行固定。另2例感染患者一期取出原内固定物，伤口清创，放置抗生素链珠，同时结合全身抗感染治疗。6周后进行伤口培养，在确认感染得到充分控剖后再次复位及行锁定钢板固定，方法同前。,三、疗效评价术后对所有患者进行常规随访，在术后3周、6周、3个月、6个月、1年以及末次随访时摄肩关节创伤系列X线片，判断骨折愈合情况及内固定物的位置，记录肩关节功能。末次随访时通过肩关节活动范围（前屈上举、内、外旋）、Constant评分。纠、UCLA（uni
6、versity of california-los angels scoring system）评分以及SST(simple shoulder test)问卷对肩关节功能进行评估。根据视觉模拟评分(visual analoguesc ale，VAS）评价疼痛程度：0分为无痛，10分为剧痛。总体满意程度依赖于Constant评分：75分为优，5075分为良，50分为差。,结果 本组患者随访时间12-30个月，平均16.9个月。末次随访时肩关节活动范围为：前屈上举10170，平均137.335.1；外旋-2080，平均28.924.1;内旋T4S3，平均达到T10水平。VAS评分为05分，平均(0
7、.71.2)分。Constant评分为22100分，平均( 83.117.9)分；其中优21例(80.8%)，良4例(15.4%)，差1例(3.9%)。UCLA评分为12-35分，平均( 28.96.0)分；SST问题中回答的“是”的问题平均为8.7个。,性别：女性患者活动范围大于男性 年龄：老年低于中青年 主力侧受伤患者强于非主力侧受伤患者 单次手术患者优于多次的,治疗方式本组7例患者曾接受过一次及以上手术，其巾5例为原内固定失效，内侧干骺端的支撑作用扫i最终的手术中难以有效维持；2例为术后感染，因清创而导致近干骺端存在较多骨缺损？为避免骨折愈合不良及固定效果欠佳，本组6例患者采用大段自体腓
8、骨移植附加自体髂骨松质骨移植的方法进行治疗，以促进骨折愈合。Badman等“川1在7年间应用腓骨进行大段骨移植治疗18例不愈合的肱骨近端骨拆，17例患者在末次随访时获得骨愈合。其他作者也支持在治疗这类病例时应用骨移植以促进骨愈合12-14j。从本组病例的临床效果来看，6例中仅1例因为原骨折部位接受多达4次的手术而存在延迟愈合（愈合时间超过10个月），其余5例在原骨折部位均顺利愈合（另l例四部分骨折晚期出现肱骨头缺血坏死）。因此，这一植骨方法对于治疗肱骨近端下骺端存在骨缺损的陈日性骨折的效果令人鼓舞。,CMS Constant-Murley肩关节功能评定法 疼痛（最高分15分） 评分：无疼痛15
9、分；轻度痛10分；中度痛 5分；严重痛0分； ADL（最高分20分）.日常生活活动的水平：全日工作4分；正常的娱乐和体育活动3分；不影响睡眠2分；.手的位置：上抬到腰部2分；上抬到剑突4分；上抬到颈部6分；上抬到头顶部8分；举过头顶部10分； .ROM：.前屈、后伸、外展、内收活动分别按下列标准评分（每种活动最高分10分，4项最高40分）： 030度0分；3160度2分；6190度4分；91120度6分；121150度8分；151180度10分；.外旋：（最高分10分）手放在头后肘部保持向前2分；手放在头后肘部保持向后2分；手放在头顶肘部保持向前2分；手放在头顶肘部保持向后2分；手放在头顶再充
10、分向上伸直上肢2 分；.内旋：（最高分10分）手背可达大腿外侧0分；手背可达臀部2分；手背可达腰骶部4分；手背可达腰部（L3水平）；6分手背可达T12椎体水平8 分；手背可达肩胛下角水平（T7水平）10分；.肌力：MMT 0级0分；级5分；级10分；级15分；级20分；级25分。,视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.571.04；
11、中度疼痛平均值为5.181.41；重度疼痛平均值为8.411.35,UCLA 肩关节评分（美国加州大学肩关节评分系统） 请回答下述问题在过去的4周里：1. 疼痛A经常出现、难以忍受；频繁使用强力止痛药（10分）B经常出现、可以忍受；偶尔使用强力止痛药（8分）C在休息或轻微活动时出现，程度较轻；经常使用水杨酸类止痛药（6分）D仅在重体力活动时出现；偶尔使用水杨酸类止痛药（4分）E偶尔出现、轻微（2分）F无痛（0分） 2. 功能A上肢不能活动（10分）B只能进行轻微活动（8分）C能做轻家务劳动，或能进行大部分日常活动（6分）D可以进行大多数家务劳动、购物、开车；可以梳头、穿衣、脱衣（4分）E仅为轻微活动限制；上肢能在肩关节水平以上活动和工作（2分）F 能正常活动（0分） 3. 上肢主动前屈A 150（5分）B 120-150（4分）C 90-120（3分）D 45-90（2分）E 30-45（1分）F 27分：肩关节功能好，恢复理想 27分：肩关节功能尚可，恢复不理想）,a .术前正位X线两部分外科颈骨折 b初次内固定后钢板断裂 c采用肱骨近端锁定板再次内固定并大段骨移植21个月骨折愈合 df术后21月患者功能 a两部分外科颈骨折初次内固定后骨折复位不佳 b19月内固定失效骨折不愈合并有感染 c取出内固定 d旷置6周后肱骨近端锁定板再次内固定并大段骨移植 术后2年患者功能,
