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1、局解PBL,胸部case1,2011级临床七年制三组主编：郑龙海主讲：郑龙海,主要介绍内容,一、Case1 分析及提出问题 二、相关解剖知识及问题讨论 三、对案例疾病的介绍,主要介绍内容,一、Case1 分析及提出问题 二、相关解剖知识及问题讨论 三、对案例疾病的介绍,1、原始病例及分析,一,case,A 60-year-old woman is noted to have a 2-cm mass in the left breast. The patients physician recommends that a core needle biopsy be performed. Tissu
2、e analysis by the pathologist under the microscope reveals intraductal carcinoma. The patient is advised by the surgeon to have surgery to remove the primary breast mass in addition to some lymph nodes. The patient undergoes wide excision of the breast mass and lymph node removal.,Case1分析结果,乳腺导管内癌,2
3、、questions,1、What anatomical structure defines the “levels” of lymph nodes? 2、Which lymph nodes are most likely to be affected?,主要介绍内容,一、Case1 分析及提出问题 二、相关解剖知识及问题讨论 三、对案例疾病的介绍,1、解剖结构分析,二,乳房的解剖结构,位置和形态结构 青春期末授乳的女性乳房呈半球形，位于第26或37肋的高度，胸大肌的表面，胸骨线和腋中线之间。乳房由皮肤、皮下脂肪、结缔组织、和乳腺构成。,1乳腺（mammary gland）,位于浅筋膜浅、深两
4、层之间，被结缔组织分隔成1520个乳腺叶。每一乳腺叶有一个输乳管（lactiferous duct），以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于输乳孔。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊，其内有许多一端连于皮肤及浅筋膜浅层，另一端连于浅筋膜深层的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带（suspensory ligament of bresst）或Cooper韧带。韧带两端固定，无伸展性。,2.血管,动脉：主要2支，胸廓内动脉（内乳动脉）。内乳动脉起自锁骨下动脉，在胸骨旁肋软骨后面向下行进，从第14肋间穿出，穿过胸大肌供血给房； 胸外侧动脉，起自腋动脉中段，为腋动脉的一分支。它沿胸大肌外侧缘行走，供血给外侧乳
5、房。内乳动脉和胸外侧动脉以及相应的肋间动分支，在乳晕区分出丰富的分支相互吻合；此外，第35肋间动脉的前支，分别与内乳动脉、胸外侧动脉分支相互吻合，以供血给乳房下部。,3.神经,乳房由第26肋间神经皮肤侧支及颈丛34支支配。乳房上部皮肤感觉来源于颈丛的第3、4支支配，下部的皮肤感觉来源于肋间神经的皮肤侧支，分内侧支和外侧支。内侧支在胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺内侧皮肤，外侧支在腋前线前锯肌的部位穿出，支配乳腺外侧皮肤。,4.淋巴引流,女性乳房淋巴管丰富，分浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输乳管内壁。两组之间广泛吻合。乳房的淋巴主要引流至腋淋巴结，部分回流到胸骨旁淋巴结、胸肌间淋
6、巴结和膈淋巴结。,乳房重要的淋巴管,乳房外侧部和中间部淋巴管：主要注入胸肌淋巴结，乳房淋巴回流主要途径 乳房上部淋巴结：注入尖淋巴结与锁骨上淋巴结 乳房内侧淋巴结：一部分注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房淋巴管吻合。 乳房内下部淋巴结：注入膈上淋巴结并与腹前壁上部及膈下淋巴管吻合 乳房深部淋巴管：注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。（胸肌间淋巴结又称Rotter淋巴结，位于胸大肌与胸小肌之间，乳腺癌时易受累）,Question1：What anatomical structure defines the “levels” of lymph nodes?,二,2、问题解决,腋淋巴结,乳腺的淋巴有75%
7、回流到腋淋巴结,腋淋巴结,外侧淋巴结：沿腋静脉远端排列，注入中央及尖淋巴结。 胸肌淋巴结：胸小肌下缘，沿着胸外侧血管排列 肩胛下淋巴结：位于腋后壁，沿着肩胛下血管及胸背神经排列 中央淋巴结：位于腋窝底脂肪组织内 尖淋巴结：位于胸小肌与锁骨之间，胸锁筋膜的深面，沿腋静脉近段排列，注入胸导管或右淋巴导管。,外侧淋巴结,肩胛下淋巴结,胸肌淋巴结,尖淋巴结,中央淋巴结,胸骨旁淋巴结,胸部主要淋巴结,二,Question2：Which lymph nodes are most likely to be affected?,2、问题解决,乳腺癌的转移途径,包括局部扩散、淋巴转移和血运转移。 局部扩散：癌细
8、胞沿输乳管或筋膜间隙蔓延，继而侵蚀Cooper韧带和皮肤 淋巴转移：于上述乳房淋巴引流途径密切相关 血运转移:以往认为血运转移多发生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而远距离转移。较常见的远距离转移依次为肺、骨和肝,临床上将腋淋巴结分为3站,第三站：胸小肌上缘以上腋静脉周围淋巴结为第三站，相当于尖淋巴结。 第二站：胸小肌后方腋静脉周围淋巴结为第二站，相当于中央淋巴结。 第一站：胸小肌下缘以外的淋巴结为第一站，相当于外侧、肩胛下、胸肌淋巴结。,外侧淋巴结,肩胛下淋巴结,胸肌淋巴结,尖淋巴结,中央淋巴结,胸骨旁淋巴结,第三站,第二站,第一站,哨位
9、淋巴结,哨位淋巴结（sentinel lymph node，SLN）指癌细胞首先转移的淋巴结。 1.乳腺癌中哨位淋巴结也即最先受侵染的淋巴结因肿瘤位置不同而不同。 2.多数为第一站淋巴结，也就是说，胸肌、肩胛下、外侧淋巴结最易受侵染；此外少数为胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）。,主要介绍内容,一、Case1 分析及提出问题 二、相关解剖知识及问题讨论 三、对案例疾病的介绍,乳腺癌,三,mammary cancer,在WHO乳腺癌国际组织学分类（第二版）和中国常见恶性肿瘤诊治规范的基础上提出的新的分类方法，将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌，并进一步将浸润性癌分为浸润性特殊型癌、浸润性非特
10、殊型癌和其他罕见癌。,WHO分类,全国乳腺癌专业会议制订的病理分类,导管内癌(intraductal carcinoma),本病例属于导管内癌。 导管内癌是一组不侵犯周围间质的乳腺导管癌。 镜下见位于扩张的乳腺管腔内，基底膜完整，其形态具有5种特征性，可在同一病例中有两种或两种以上的类型混合。,A.实体型管内癌：扩张的导管内充满无极性的细胞团，癌细胞一般大小相对一致，但癌细胞较小，中央一般无坏死区(图3A)。,B.粉刺型管内癌：其管内充满细胞团，中央见明显坏死，形成一团颗粒状嗜酸性无结构物质，并夹杂嗜酸性的核碎屑；周边部癌细胞极性消失，异性形较明显，体积较大；胞核圆形，深染；核分裂相常见，有时
11、核呈空泡状，核仁清楚(图3B)。,C.乳头状管内癌：乳管明显扩张，癌细胞自管壁呈乳头状伸入管腔，乳头中心无纤维间质，癌细胞可大可小，排列紊乱，核染深，胞浆呈伊红色且丰富(图3C)。,D.管状型管内癌：癌细胞在管内排列成大小相似的圆形、椭圆形小腺叶管状结构，上皮呈单层立方状细胞；胞浆红染，核着色深，分裂相少见；腺管之纤维组织增生或呈玻璃样变。,E.筛状形管内癌：癌细胞充满扩张的管腔，形成大小不等，形态一致的结构；其间质形成许多大小不一圆形腔隙，状如筛孔；核分裂相及坏死少见(图3D)。,导管内癌(intraductal carcinoma),临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,临床表现,(1)
12、肿块 (2)疼痛 (3)乳房皮肤改变,肿块,肿块大小不一，以23cm大小比较常见，肿块多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，也可表现为扁平状，表面呈结节状。有的特殊型癌，可肿块较大，光滑、活动，边界清楚等。一般都为硬结，髓质癌可软，乳腺癌活动度都较差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁则活动范围更小，甚至不活动(完全固定)。,疼痛,多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。,乳房皮肤改变,乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相
13、连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征“。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显，这个征象，是鉴别肿瘤良恶的重要体征之一,导管内癌(intraductal carcinoma),临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,实验室检查,1.生物学及生物学标志的检查 2.病理检查,1.生物学及生物学标志的检查,(1)癌胚抗原(CEA) (2)铁蛋白(FT)和降钙素(CT) (3)癌基因蛋白和激素受体均对乳腺癌诊断有意义,2.病理检查,1)乳头溢液细胞学检查 (2)刮片细胞学检
14、查 (3)针吸细胞学检查 (4)切除活检 (5)乳管内镜咬取活检,胸部活体组织检查技术 （Breast biopsy technique）,Needle biopsy（空心针活检） Stereotactic core biopsy（核芯针穿刺活检） Ultrasound-guided core biopsy（超声引导粗针穿刺活检 ） Surgical biopsy（手术活组织检查）,胸部活体组织检查技术 （Breast biopsy technique）,视频来自necleus medical,导管内癌(intraductal carcinoma),临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,诊断
15、,1.病史采集 现病史 既往史 月经史及婚育史 肿瘤家族史 2.检查 视诊（乳房外形、皮肤改变等（前述） 触诊（是否有肿块、其大小位置）,诊断鉴别,易被误诊为乳腺癌的症状： 乳腺导管扩张 乳腺增生 乳腺结核 乳腺坏死等 由于有些专业课还未涉及故不做详细介绍,导管内癌(intraductal carcinoma),临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,治疗,1手术治疗 2放射治疗 3化疗 4内分泌治疗等,导管内癌(intraductal carcinoma),临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,预防,一级预防 即病因预防，主要是针对病因和增强机体的抗病能力方面降低乳腺癌的发生。（饮食、锻炼） 二级预防 指对乳腺癌的良性病变乳腺癌的临床前期和原位癌的防治，以及早期发现，早期诊断。 三级预防 指对乳腺癌患者，尤其是中晚期患者进行积极治疗，以延长患者的寿命和提高其生活质量。,
