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1、原发性肝癌病人的护理 (primary carcinoma of liver),内科护理学教研室,概述,是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌世界各地有上升趋势,任何年龄均可发病,但以40-49岁居多,男女之比约为25/1。本病为我国常见恶性肿瘤之一我国 江苏启东、广西扶绥 国际上 非洲撒哈拉沙漠以南 亚洲太平洋沿岸地区,病因和发病机制,多种因素综合作用的结果 病毒性肝炎:乙肝、丙肝 肝硬化:原发性肝癌合并肝硬化者占50-90。肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化与肝癌有关;血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 黄曲霉毒素:霉玉米、花生可以产生黄曲霉毒素 B1,与原发性肝癌的
2、发生有关,黄曲霉毒素 B1与乙肝病毒有协同作用。 饮用水污染 其他 化学物质,如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等,另外,嗜酒、遗传等因素,病理分型,分型 大体形态分型 块状型 最多,大于10cm者-巨块型,容易发生坏死,引起肝破裂;结节型 直径一般不超过5cm,多发生在右肝,常伴有肝硬化;弥漫型 米粒到黄豆大小的结节散布全肝,最少见;小癌型 孤立的小于3cm的癌结节,或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者。,病理分型,细胞分型 肝细胞型 约占90。 胆管细胞型 混合型 最少见,转移途径,血行转移 肝内血行转移发生最早,很容易侵犯门静脉分支形成癌栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。 肝外转移中,肺转
3、移最多,其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔等,引起血性腹水、胸水;种植在卵巢,可形成较大的肿块。,临床表现,亚临床肝癌:患者无任何症状和体征,但AFP达到诊断水平; 肝区疼痛:持续性胀痛或钝痛(肿瘤增大肝包膜受牵拉),可牵涉到右肩(侵犯膈),有的表现为全腹痛(肝癌结节破裂引起腹膜炎),类似急腹症。肝大:进行性肝脏肿大,质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块,边缘钝、不整齐,可有不同程度的压痛。黄疸:多出现在晚期,主要为肝细胞性黄疸(肿瘤组织破坏肝细胞),也有阻塞性黄疸(癌块压迫或侵犯胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等
4、)。,临床表现,肝硬化征象:脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液,生长快,难消退。血性腹水癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃,偶因腹膜转移癌所致。恶性肿瘤的全身表现:消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质转移灶症状:肺、骨、胸腔、颅内转移 等,并发症,肝性脑病: 肝癌的终末期并发症,1/3的肝癌患者因此死亡。 上消化道出血: 约占肝癌死亡原因的15 肝癌因常有肝硬化基础或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压,呕血、黑粪。 晚期尚可发生广泛的出血,并发症,肝癌结节破裂出血: 约10的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂,或因外力破裂。 破裂后,可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征
5、,大量出血可导致休克和死亡。 小破口可表现为血性腹水。继发感染: 长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等-肺炎、败血症、肠道感染等。,实验室或其他检查,肿瘤标记物检测: 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质,常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主的体液中,根据期生化和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标志物应具有高特异性,识于人群普查。就肝癌而言,甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。,肿瘤标记物检测,甲胎蛋白(AFP):现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。肝细胞癌AFP的阳性率为70-90AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关诊断标
6、准: AFP大于500g/L持续4周; AFP由低浓度到高浓度持续不下; AFP在200g/L以上的中等水平持续8周;,肿瘤标记物检测,假阳性: 妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有20-45的AFP呈低浓度阳性,多不超过200g/L。常先有血清转氨酶的明显升高,AFP呈同步关系,一般在1-2月内随病情好转、转氨酶下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久,ALT正常,应特别警惕亚临床肝癌的存在。,肿瘤标记物检测,-谷氨酰转移酶同功酶II(-GT2):在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达90非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5与 AFP无关,在低浓度 AFP肝癌和假阴性肝癌中也有较
7、高的阳性率。在小肝癌的阳性率可达78.6,肿瘤标记物检测,异常凝血酶原、-L-岩藻糖苷酶、酸性同功铁蛋白、碱性磷酸酶同功酶I等虽然他们对原发性肝癌,尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义,但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。诊断困难时可以联合检测,超声显像,可显示直径为2cm以上的肿瘤,对早期定位诊断有较大价值。结合AFP测定,可用于肝癌普查。超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流,判断病灶的血供情况,有利于判断病变的良恶性。,CT,可显示直径为2cm的肿瘤 结合肝动脉造影,可显示1cm的肿瘤。,血管造影,肝脏由肝动脉和门静脉双重供血,肝癌的血供丰富,约90来自肝动脉,选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显
8、示直径在1cm以上的癌结节。结合AFP的检测,常用于诊断小肝癌。但检查有一定的创伤性,一般在超声或CT或MRI检查不满意时才考虑应用。,其他检查,放射性核素肝显像MRI:能显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值。肝穿刺活检:病理诊断 有一定的局限性和危险性 近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检,阳性者即可确诊,比盲目穿刺提高了安全性和准确性。,其他检查,剖腹探查:怀疑有肝癌的病例,经上述检查仍不能确诊时,如病人情况允许,应进行剖腹探查,争取早期诊断和手术。,诊断,中年男性,不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大,应测定AFP。对年龄35岁以上,有肝炎病史5年以上,
9、或乙肝、丙肝标记 阳性者,应进行每年1-2次的 AFP检测和超声检查。要考虑到亚临床肝癌,治疗要点,手术切除:仍是目前根治原发性肝癌最好的方法手术适应症: 诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者; 肝功能代偿好,凝血酶原时间不低于正常的50,无明显黄疸、腹水或远处转移者; 心、肺、肾功能良好,能耐受手术。如剖腹探查已不适合手术,可在术中行肝动脉插管进行局部化疗。,治疗要点,介入治疗-肝动脉化疗栓塞治疗(TACE) 疗效较好 已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 步骤: 经皮穿刺股动脉-在X线透视下插管到肝固有动脉或其分支-注射抗肿瘤药物和栓塞剂(碘化油和颗粒明胶海绵) 一般每6-8周重复一次,治疗要
10、点,化疗:氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等 放疗:60C0 125I粒子 生物和免疫治疗:干扰素、白介素等 中医中药治疗:改善症状,调节免疫,减少不良反应 并发症的治疗:参阅相关章节,常用护理诊断、措施及依据,疼痛:肝区痛 与肿瘤增长迅速,肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。 注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状 指导并协助病人减轻疼痛:自控镇痛 化疗药物护理:,常用护理诊断、措施及依据,肝动脉化疗栓塞的护理: 术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果;术后做好相应的护理:禁食2-3天后,逐渐过渡到流质饮食;穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎,沙袋压迫6小时,保持穿刺侧肢体
11、伸直24小时,并观察穿刺部位有无血肿及渗血。密切观察病情变化;鼓励病人有效排痰;记出入量,执行医嘱;,常用护理诊断、措施及依据,营养失调:低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关 向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食; 安排好进餐环境 做好口腔护理,保持口腔清洁; 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 恶心、呕吐、疼痛严重时,应暂缓进食; 有肝性脑病倾向时,应减少蛋白质摄入,以免诱发肝昏迷; 遵医嘱静脉补充营养 根据病人的营养状况,及时调整饮食计划;,常用护理诊断、措施及依据,有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关观察病人有无感染的征象:
12、呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等减少感染的机会:减少病房探视,定期空气、衣物消毒,严格遵守无菌原则,指导并协助病人做好口腔、皮肤护理,注意会阴及肛门部清洁,减少感染的机会。,其他护理诊断,潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关,保健指导,指导病人保持乐观情绪,建立积极的生活方式;生活规律、劳逸结合、避免过劳指导病人合理进食,增强机体抵抗力;指导病人及家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识别,以便随时发现病情变化,及时就诊,调整治疗方案;按遗嘱服药,忌服肝损害药物;,预后,早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显升高 以下各点有助于预后估计: 瘤
13、体小于5cm,能早期手术者预后好; 癌肿包膜完整,尚无瘤栓形成者预后好; 机体免疫状态良好者预后好; 合并肝硬化或有肝外转移者预后差; 发生消化道出血、肝癌结节破裂者预后很差; ALT显著升高者预后差;,预防,积极防治病毒性肝炎注意饮食卫生,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国
14、，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为
15、世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而
16、，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问
17、题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验 医学定义（medici
18、ne），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人
19、类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙
20、医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射
21、诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食
22、物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国
23、古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士
24、多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，
25、黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。,
