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1、第16章、泌尿系统疾病的药物治疗,肾脏 泌尿系统 输尿管膀胱尿道排除代谢废物及毒物 肾脏的功能 调节水电解质酸碱平衡内分泌功能：肾素、EPO等,肾小球肾单位 肾小管 肾组织结构肾间质,系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生 肾小球系膜 基质和介质。基质毛细血管结构 影响滤过因素 滤过物分子大小及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷,慢性肾功能衰竭,基本概念 病因、发病机制及病理生理 临床表现 诊断 治疗,概 念,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF） ，简称慢性肾衰 为各种慢性肾脏疾病进行性进展所引起的肾单位和肾功能不可逆的丧失 导致代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱、内
2、分泌失调 常进展为终末期肾衰竭 具有全身各系统症状,我国发病率,每百万人口约为100-130 男性高于女性，分别占60%和40% 我国，高发年龄在4050岁 西方国家，高发年龄在6070岁,病因各种慢性肾脏疾病,原发性肾脏病：肾小球肾炎(我国)，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病 继发于全身病变的肾脏病：糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症（国外），系统性红斑狼疮性肾病，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属 尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 脂质代谢
3、紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿,病理生理,各种尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常 小分子物质（12000D）：糖基化终末产物、瘦素 水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素合成及代谢紊乱 促红细胞生成素和1,25（OH）2D3产生减少 多肽类激素灭活减少,分期,肾功能不全代偿期：肌酐清除率（CCr）50%,血肌酐（SCr）133mol/L，一般无临床症状 肾功能不全失代偿期：氮质血症期， CCr50%, SCr 133221mol/L，临床症状较轻 肾衰竭期（尿毒症早期）：CCr1025%， SCr 221442mol/L ，临床症状明显 肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：
4、 CCr10%， SCr 442mol/L ，临床症状严重,临床表现,代谢紊乱 各系统临床症状,1、代谢紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱 水平衡失调 脱水水潴留 钠平衡失调 低钠钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 低钙血症 高磷血症 高镁血症,1、代谢紊乱,糖代谢紊乱 胰岛素抵抗 脂肪代谢紊乱 高脂血症 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 营养不良 影响发育 易感染,2、各器官系统症状,胃肠道症状 最早、最常见的症状 与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关 表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血,2、各系统症状,血液系统症状： 贫血 正常细胞、正常色素性贫血
5、主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少，骨髓红细胞生成减少 其它原因：感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等 出血倾向 凝血功能异常 血小板功能减退,2、各系统症状,内分泌系统紊乱 促红细胞生成素减少 1，25（OH）2-D3减少 肾素可正常或升高 继发性甲旁亢 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常 一些激素的代谢清除下降，如胰岛素,2、各系统症状,心血管系统症状： 高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化,2、各系统症状,肾性骨病： 尿毒症时的骨骼改变 原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1, 25（OH）2D3
6、缺乏 加重因素：酸中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等 表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等,2、各系统症状,精神神经系统症状： 外周神经病 对称性、缓慢进展 早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征 烧灼足综合征，较少见 后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳 植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少,2、各系统症状,尿毒症脑病 常见于老年患者 随病程进展，出现情绪、性格改变 早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等 后期表现：判断力丧失、易激惹、
7、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,2、各系统症状,肺部症状 肺水肿，胸膜炎、胸腔积液 肺部感染 肺内转移性钙化,2、各系统症状,皮肤症状 瘙痒常见 面色萎黄 尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜,2、各系统症状,免疫功能失调 体液和细胞免疫功能都可受影响 易于并发感染,诊断,确定诊断 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降 伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调 B超显示双肾萎缩,诊断,寻找促使肾功能恶化的危险因素 原发病 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 慢性间质性肾炎（进展相对较慢） 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足 严重感染 肾毒性药
8、物 尿路梗阻 心血管病变 严重的水、电解质和酸碱平衡失调 急性应激状态 饮食未控制,治疗原则,积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症） 饮食疗法：是治疗基础 适时开始透析治疗 最后王牌：肾移植,药物治疗原则：,严格控制血压 最重要治疗措施 要求：平稳降压 避免使用肾毒性药物 如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素 慎用解热镇痛药,1、积极治疗原发病和加重因素,治疗原发病是治疗的关键 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血压等并发症,附：肾衰并发症的治疗,水、电解质及酸碱失衡 钙磷代谢失调 少食含磷高的食物：如动物内脏等 增加饮食中钙
9、的摄入 活性维生素D3治疗,治疗并发症,水钠平衡失调 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天 使用利尿剂 SCr 200 mol/L需选用速尿4080 mg 静脉注射或口服，每日23次 在肾功能重度减退而血容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗,治疗并发症,高钾血症 去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等 对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂 血钾 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%
10、碳酸氢钠静推，或静注25%50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 经上述处理无效者，即行紧急透析,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服碳酸氢钠1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,治疗并发症,心血管并发症 高脂血症低脂饮食运动药物治疗：常用辛伐他汀25 mg，口服，每日一次或普伐他汀10 mg，口服，每日一次；甘油三脂显著升高者，常用吉非贝齐600 mg/d,治疗并发症,高血压 目标值，一般在140/90 mmHg以下 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg 伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低
11、盐饮食，体育锻炼和减肥,药物治疗，常需联合治疗：方案 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次 血管紧张素受体拮抗剂：如科素亚50 mg，口服，每日一次 钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜510 mg，口服，每日一次 受体阻滞剂：如倍他乐克，2550 mg，口服，每日二次 其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选用,治疗并发症,尿毒症性心包炎 积极透析 心包填塞时应立刻行心包切开引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,治疗并发症,心力衰竭 限制水钠摄入 常用扩血管药物，如硝酸盐制剂 难以控制的心衰：积极行透析超滤 药物如洋地黄类、利尿剂、
12、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用,治疗并发症,肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用EPO Hct400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常规口服 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,治疗并发症,神经、精神和肌病症状 充分透析 肾移植 补充B族维生素 使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充,治疗并发症,肺部症状 充分透析 纠正营养不良、贫血和心衰皮肤瘙痒 纠正继发性甲旁亢、充分透析 外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗,2、饮食疗
13、法,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生氮质血症 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g,2、饮食疗法,“优质”富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜,2、饮食疗法,必需氨基酸疗法 肌酐清除率(Ccr)70
14、7 mol/L 出现尿毒症临床表现 经治疗不能缓解,血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次46小时 常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等 效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同 适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者 主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,
