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1、临床肿瘤放射治疗,第二章 颅内肿瘤,肿瘤科,颅内肿瘤 第一节 总论,定义：生长在颅内的各种肿瘤。 发病：总发病率（4-9）/10万，占全身恶性肿瘤第11位。2个高峰：3-12岁（占儿童肿瘤死亡的第二位）30-40岁。,3 12,30 40,100岁,颅内肿瘤 第一节 总论,主要临床表现：颅内高压、局部定位的症状或体征。受限于颅骨结构，可导致严重的后果。颅内不可扩张压迫周围脑组织/造成脑室内梗阻颅高压症状。肿瘤发生部位不同，而表现出相应的局部症状。,颅内肿瘤 第一节 总论,诊断 CT、MR等影像学检查占有重要地位。确诊有赖于病理诊断。 治疗 首选手术，术后多需放疗，+/-化疗,颅内肿瘤总论 一
2、病因,病因 尚未完全清楚。遗传、环境、病毒感染、激素失调、电离辐射相关。 癌基因学说占有一席之地。即各种癌基因异常表达或抑癌基因表达不足所致。,颅内肿瘤总论 二 应用解剖,颅内肿瘤总论 三 病理学,中枢神经系肿瘤包含脑肿瘤和脊髓肿瘤。 脑肿瘤80%，2/3为原发，原发中，胶质瘤最常见，占50%，其次脑膜瘤，占20%，垂体腺瘤占第3位，15%。 脊髓肿瘤女性，发病形式多样，有以缓慢进行性的神经功能障碍的形式为主，有以突发的抽搐或进行性颅高压症状为主。 颅内肿瘤主要表现为：颅高压症状和局灶性症状。,颅内肿瘤总论 四 临床表现,颅内压增高的症状： 头痛 约占50%，且几乎同时伴有其它症状。典型头痛表
3、现：进行性加重的两颞部间歇性头痛，清晨或晚间出现较多。咳嗽或者用力时头痛加重，剧烈时伴有呕吐。 呕吐 可不伴有恶心。 视乳头水肿 （客观体征） （深层皮质下或脑室内病变）脑脊液循环受阻出现脑积水时。体积较大的脑瘤最终可出现。,颅内肿瘤总论 四 临床表现,局灶性症状：取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征. 中央区肿瘤 有对侧的中枢性面瘫、单瘫、偏瘫或感觉障碍等。 额叶肿瘤 主要表现为精神症状，如淡漠、记忆力、注意力、理解力和推断力衰退等。 顶叶肿瘤 感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。 第三脑室肿瘤 主要表现为间歇性颅内压增高，与头的位置有关。,颅内肿瘤总论 四 临床表现
4、,枕叶肿瘤 视力和视野的障碍。 脑干肿瘤 幼儿及儿童相当常见，交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹，和对侧的偏瘫。 小脑肿瘤 主要以肢体运动、协调动作障碍为主。小脑半球主要表现为同侧肢体运动障碍、意向震颤和共济失调。小脑中线或蚓部肿瘤主要表现为步态共济失调和颅高压症状。 鞍区和鞍上区肿瘤 内分泌失调、视神经功能障碍表现为主。,颅内肿瘤总论 五 辅助检查,辅助检查手段：CT、MR、脑诱发电位、糖代谢示踪剂18F等。 强化CT 优点：特异性高，假阴性少见缺点：不能矢状面及冠状面扫描骨伪影限制了颅后窝、颞叶部分肿瘤的检出。 MR 优点：三维方向上成像，无骨伪影，信号变换进行鉴别诊断。缺点：特异性较差。 M
5、R是目前检查CNS肿瘤和疗后随访的首选 。,颅内肿瘤总论 五 辅助检查,PET 诊断颅内肿瘤阳性率较高，疗后复查区分术后损伤、放射性坏死与肿瘤的复发有重要作用。,颅内肿瘤总论 六 诊断,具有颅高压症状、局灶性症状、眼底发现视乳头水肿，应考虑颅内肿瘤的可能。 CT、MR是重要检查手段。 大多数确诊有赖于术后病理诊断。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,主要治疗策略：手术为主，放疗、化疗的综合治疗。 参见P189常见原发肿瘤治疗原则表，可见手术及放疗的地位。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,手术治疗 颅内肿瘤首选治疗方法。 良性肿瘤 非浸润性生长、边界清，完成切除-治愈。 恶性肿瘤 浸润性生长，肉眼全切、部
6、分切除-术后辅助放疗。 不宜手术切除，行活检或减压术后，直接放疗。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,手术目的： 明确诊断，取得病理分级。 尽量切除肿瘤，去除大块性占位。 改善或缓解症状。 去颅板减压或脑室分流，为其它治疗做准备 残存肿瘤进入增值周期，增加放化疗敏感性,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,放射治疗 主要辅助治疗手段 主要用于：脑胶质瘤术后：除手术完整切除的WHO、级，均需术后放疗。重要部位（脑干、运动中枢），手术风险大，放疗是主要手段。敏感肿瘤治疗，如松果体生殖细胞瘤、脑淋巴瘤，放疗首选。其它肿瘤的综合治疗。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,颅内肿瘤的放疗多采用高能X线，以尽量减少周围正常组织的
7、受量。-6MV最常见。 放疗步骤： 选择合适的体位和头部固定装置。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,靶区设计：以术前影像资料为主，参照术中具体所见及术后CT、MRI，外放范围根据病理类型、恶性程度高低而定。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,肿瘤边缘是确定放疗照射野大小的主要依据。CT或MRI增强灶多为肿瘤组织，周围水肿区可以是肿瘤组织、受肿瘤侵犯的脑组织、也可以是单纯水肿。国外学者根据部分胶质母细胞瘤细胞尸检结果，建议照射野至少包括部分水肿区。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,低度恶性星形细胞瘤（WHO、级），靶区一般在强化扫描的瘤体周围外放1-2cm 中度恶性星形细胞瘤（WHO、级），靶区外放2-3cm
8、。 高度恶性星形细胞瘤（WHO 级，即胶质母细胞瘤），靶区外放3-4cm。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,分割方式：一般采用常规分割技术，分次剂量1.82Gy。 剂量：、级总剂量 Dt5460Gy、级总剂量不低于Dt60Gy,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,常规放疗技术 局部照射 垂体瘤术后切除不彻底的颅咽管瘤胶质瘤术后 全脑放疗 颅内淋巴瘤脑转移癌多灶性恶性胶质瘤 全中枢神经系统照射 松果体生殖细胞瘤恶性室管膜瘤髓母细胞瘤,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,放疗技术： 全脑放疗 一般采用二野对穿照射 局部放疗 采用三维适形放疗。,2野全脑照射,1程2野全脑对穿照射（绿红） 2程3野适形照射（蓝粉黄）,颅
9、内肿瘤总论 八 治疗原则,立体定向放疗 定义：采用等中心旋转照射技术，将高能射线在空间三维集束于某一局限性病变靶区，进行单次或分次大剂量照射，使病变发生不可逆转的生物毁损，而周围正常组织因迅速的剂量跌落而得到有效保护，类似于外科手术的效果，被称之为“刀”。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,临床应用的主要为刀，X刀。 适应症：直径5cm的颅内良、恶性肿瘤。3cm时效果更好。肿瘤与重要结构，如视神经、视交叉、脑干等必须有一定安全距离。 优点：部分肿瘤疗效类似于手术，但无手术并发症（麻醉意外、术后出血、感染）。 应用指征：脑血管畸形、听神经瘤、垂体瘤、三叉神经鞘瘤、术后复发的胶质瘤、脑转移瘤等。也可作为常规照射后的加量手段,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,化学治疗 血脑屏障的限制 20余年临床应用，显示出一定作用。 目前常用药物：亚硝基脲类药物，如BCNU（卡莫司汀）、CCNU（司莫司汀）等；鬼臼噻吩苷（VM26）甲基苄肼（PCB）等。,颅内肿瘤总论 八 治疗原则,免疫治疗 免疫增强剂及免疫疫苗效果不佳被放弃 白介素-2及干扰素自然杀伤细胞活力增加被采用疗效不肯定 免疫核糖核酸及淋巴细胞激活杀伤细胞，作用被临床证实，开辟了新的道路。 基因技术，受到重视，很多基础技术问题，需要进一步探索。,
