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1、1,与临终病人的沟通 COMMUNICATION WITH THE DYING PATIENT,邹 智 杰,2,护理计划与实施P44,病情告知 患者的心理及情绪 如何指导家人与患者的沟通家人的心理及情绪,？,3,有效的沟通,相互理解，避免误解，互动更有效，能帮助对方，实现目的。 前提：了解自己，了解别人,4,对沟通对象特点的了解 有效沟通的技巧 同感（理）心训练-角色扮演 病情告知-角色扮演,内 容,5,特点1病人自己最清楚病况,神智清楚的患者，身体会传出信息 病人不说出来的原因可能是：- 没有可信赖的人分享，假装不知道- 意志坚强，害怕给亲人带来哀伤- 个性内向，不善表达,6,特点2临终病人
2、的表现与其个性特征、生活背景、人际互动相关,没有一套综合理论可以解释所有的人从病人的历史、背景、个性、人格型态及人际互动等信息中了解病人真正的需求,7,特点3病人只要活着，情绪就会变动，能量衰竭时，情绪才趋平缓,临终病人的情绪受到身体症状、人际互动、外在环境等因素的交互影响，没有一定的“阶段论”,震惊 否认,恐惧,愤怒,甘心,讨价还价,平静,忧郁,绝望,接受,勇敢面对,内疚,8,特点4不要太快对病人下结论,拼图理论：片段的了解组成全貌 强调“全队”、“全程”照顾，不同的人在不同时间获得不同资料,9,特点5没有同理心，“安慰” 是隔靴搔痒,真正能协助病人的人，是与病人建立“信任与亲善关系”的人
3、幽谷伴行是最佳照顾方法,10,内 容,对沟通对象特点的了解 有效沟通的技巧 同感（理）心训练-角色扮演 病情告知 -角色扮演,11,沟通方法,语言（包括音乐、歌声） 文字（包括图画） 表情（喜怒哀乐怨恨等） 动作（行动、抚摸等） 其它（情绪、气氛等）,12,有效沟通的五要素,沟通的心- 适当的诚意 沟通的脑- 适当的同感 沟通的骨- 适当的环境 沟通的肉- 适当的气氛 沟通的血- 适当的时机,13,有效沟通的诚意-互信关系,案例： 病人：“我想从8楼跳下去，希望你能够陪我好吗？”护士：“如果需要，我们当然会在一旁陪你（看着他，不是陪他跳楼）不过，我想，你要这样做，肯定是有很困难的处境，再也受不
4、了，是吗？”病人：“” 护士：“假如你现在还坚持已念，我也会在场陪你的，而且，如果我下班了，还会交班下去，不论大小夜班，一定会有人陪你的。” “什么？要你陪我？我早已不再想这件事了” “因为你们聆听了我的要求，而且正经八百地看待它 ”,14,有效沟通的基础能力-同理心,Empathy： Ability to imagine and share another persons feelings，experience，etc Ability to identify oneself mentally with a work of art that one is looking at，and so t
5、o understand its meaning （识别自己心智上了解别人作品意义的能力）-Oxford advanced learners dictionary,15,有效沟通的基础能力-同理心,设身处地对方的情境，表达对方的情绪 ，使对方感受到被了解，被接纳，从而由内心生长出力量，更有效应付现实并走完他的人生路 同理心是出空自己，感受对方的情境和体会 同理心不是：泛泛地说：“我了解你的问题在哪里？”；“我能体会你的心情”；或与对方产生共鸣，立刻给予有效的建议；或同情、施舍；或赞同、支持。,16,同情心（Sympathy）,Feeling or expressing of sorrow，ap
6、proval，etc Capacity for sharing the feelings of others； Feeling of pity and sorrow for sb （分享别人情绪、感受的容量；感受他人的可怜与悲伤）-Oxford advanced learners dictionary,17,同理心与同情心,妈妈同感孩子家庭作业没做完的焦虑，但不同情孩子的自作自受- 孩子熬到深夜还在做作业，不会替孩子做作业（早干什么去了？） 沟通时强调同理心的运用，而非同情心。,18,运用同理心时常犯的忌讳, 问“为什么？” 嗯，我能体会你的心情！嗯，我能了解你！ 鹦鹉学话 不着边际的安慰 给
7、有效建议，充当权威或教育者 赞同对方的批评，同仇敌忾或保护对方所抱怨的人,19,同理心训练,之一：注意环境及时机、气氛的准备如病情告知 之二：观察肢体语言：培养敏锐的观察力。如拍肩、握手时发现退让，表示还未建立亲任的关系，不应继续；如靠前，可继续。 又如：双方关系：前倾-亲密；直立、靠后-一般 之三：开放性及封闭式提问训练-,20,开放性及封闭式问题举例,21,同理心训练-角色扮演,场境：作为临终关怀科的护士，你正在给病人发放晚间服用的药。当你走进第一个房间时，那位晚期肺癌患者（男/52岁，超市保安，妻子已下岗在外做临时工，一男孩读大二），坐在床边椅上，一边咳嗽、喘气，一边忧心忡忡地望着你说：
8、“护士，我想我今晚会死的” 人员：一名男生，一名女生 要求：要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：注意空间距离、肢势、目光交流等非语言沟通的运用及应用开放式提问方式,22,内 容,沟通前了解 有效沟通的技巧 同理（感）心训练角色扮演 病情告知,23,病情告知,请思考 一：病情的内涵是什么？是病名（如肝癌）？全部疾病资料（包括检查 报告及药物）？治疗的方式与目的？疾病的预后？疾病的严重程度？- 二：病人平安吗？告知病情会影响他的平安吗？影响是一时的
9、还是长程的？ 三：不是我告诉他，而是他告诉我什么,25,为病人提供坏信息的效果 (Ley整理，1982),调查者 信息 效果 Gerle et al. 不能治愈 被告知的比没有 1986 癌症的诊断 告知的调整得更好 Gilbertsen & 癌症的诊断 心存感激和平和 Wangesteen,1962 Cassem & 濒死病人的预后 积极的态度和缺少 Stewart,1970 负性效果 Molleman 癌症诊断 不确定感和et al. 1984 焦虑减少,26,病情告知的6W,1.Why? 在医学上、伦理上、心理上、灵性上对病人及家属的关系上,有无强有力的理由告知或不告知? 2.When？
10、 让病人主导（除Aids） 3.Who? 此人与病患的关系有二:信任与亲善 4.Where? 保有隐私/不被干扰/病人感觉舒适和安全 5.How? 态度/距离/角度/视线/速度等沟通技巧 6.What? 不是全部告知,根据病人的需要,个体化告知,27,病情告知的三种模式,模式1：不透露 模式2： 完全透露 模式3： 个体化的透露,28,模式1：不透露,传统的模式，基于以下三种假设：假设1 医生可以决定什么是对病人最好的，不用考虑病人的意见。假设2 病人不想知道有关自己的坏消息假设3 不知道坏信息可以保护病人,29,三种透露模式比较,不透露的问题：大多数病人都想知道：我是什么病？病情多坏了？我还
11、能做什么？-否则会更焦虑,结论：不推荐不透露这种模式。,30,模式2： 完全透露,这一模式立刻将将所知道的信息全部透露给病人，其假设是：1：病人有权知道有关自己病情的一切资料，2：所有的病人想知道关于他们自己的坏消息3：这对病人是适合的，因为他们不得不带着治疗的后果继续生活下去，因此他们要知道全部的信息，以决定什么治疗对他们是最好的。,31,三种透露模式比较,完全透露的问题：部分病人不愿知道，无力应对结论：不推荐 全部透露,32,模式3：个体化的透露,协商透露消息的数量和比率，因人而异 澄清什么病人想知道什么信息，以病人能理解的方式告知 动态的过程 双方共同做出决定 介于一定程度的家长专制式和
12、一定程度的病人自主选择性之间的模式,33,模式3：个体化的透露,假设1：需要的信息和应对方法因人而异 需求,反应,应对方式的个体化 假设2：吸收和适应坏消息需要时间 逐步适应,建立关系 假设3：医患间相互尊重,信任, 以伙伴关系共同作出决定最符合病人的利益,34,三种透露模式比较:结论,个体化的透露是一个可供选择的较理想的模式。要花费时间和技巧。或许医护人员太繁忙，觉得他并没有这些时间，或担心自己没有充分的告知技巧，担心把事情弄得更遭，但它适合于病人的需求，有可能最大程度地提高病人的生活质量。,35,病情告知技巧,1.通过照顾、倾听、同感等建立信任与亲善关系，了解病人是否坚强？ 2.运用开放式
13、提问，了解病人的需求，静静聆听 3.分享信息：谨记6W，观察患者的反应，视接受情况调整告知速度或暂停。 4.接受患者的情绪反应。患者可能有即时强烈的情绪反应和延迟性的情绪反应。如惊呆、痛哭、怨恨、伤心、生气、否认、害怕等。医务人员要继续陪伴、接纳，表示关心与支持：也包括使用非语言的沟通，如握手、拍肩等。鼓励患者表达当时的感受。 5.继续“幽谷伴行” ：计划好下一步的措施，落实关心陪伴的人员。,36,病情告知-没有金标准,Bernald Shaw :“唯一的金标准是没有金标准。” 任何策略的灵活使用在基于解决问题的方面是唯一恰当的 坏消息的传达从不是愉快的 与病人的沟通技巧可以弥补一些坏消息对病
14、人造成的不愉快。,37,角色扮演,场境：陈美玉,68岁,已离异，一儿一女，儿子跟前夫。过去经商.胃癌术后2年，已出现骨及肝转移，将不久于人世。你觉得她已察觉到自己来日不多，而且她够坚强的，可以知道真相。但医生不告诉她实况。你发觉自己在回避她，因为你担心她会问你有关她的情况。在你给她输液时，她突然问你：我还能活多久 ？要求：要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：运用开放式提问，了解病人的真正需求,38,References,第四届李家诚基金会全国宁
15、养医疗服务计划研讨会.赵可式：沟通技巧与同感心初探；临终病人的病情告知.周希诚：如何与癌末病患及家属沟通。2004,哈尔滨 Pallliative Care :An Oxford Core Text. 2002 by Richard Woof. Oxford university press. 姑息医学.李金祥,Robert G. Twycross 等主编,人民卫生出版社,2005.1. Living with Death and Dying. Elisabeth Kubler-Ross,Simon & Schuster. June 1997,39,儿童对死亡的概念,内在因素 家庭因素 宗教信
16、仰的影响 传播媒体的影响 社会文化的影响 图书 认知发展的影响 灵性发展的影响,40,认知发展的影响,皮亚杰的认知发展理论将儿童对死亡的概念分为四个阶段,41,儿童对濒死的反应,否认期 愤怒期 协商期 忧郁期 接受期,恐惧 沮丧 罪恶感 愤怒,42,家庭对濒死儿童的反应,父母的反应 Futterman（1973）的研究指出，濒死儿童的父母需要面对以下的冲突： 1.要接受孩童终必死亡却又要维持盼望 2.取悦儿童，却又要被迫接受分离在即 3.想要维持每天的日常生活，却又想发泄内心沉重的感受 4.想要子照顾孩子，却又想托付护理人员去照顾,43,家庭对濒死儿童的反应,手足的反应 与生病的儿童一样，会因其认知发展的不同而对死亡有不同程度的了解。也因认知程度的影响而使手足对濒死儿童产生罪恶感；另一方面，手足也会因为父母花较多时间关心病童而出现被剥夺的感觉。当手足被送到亲戚家中寄宿时，也可能出现失去父母关爱的感觉。种种原因，可导致手足产生嫉妒心和敌意，甚至出现不良的行为表现。,
