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1、血站实验室常见问题分析,卫生部临床检验中心 李金明,血液安全的几道防线,献血员的筛选问询（诚信？） 血液检测 献血员名单（管理） 问题的分析调查研究,法规的制定,血站管理办法（中华人民共和国卫生部令第44号） 血站质量管理规范（卫医发2006167号） 血站实验室质量管理规范（卫医发2006183号）,血站实验室的变化,完成检测做好检测 无序有序 点面 经验管理质量管理,血站实验室的督导检查,看（实验室设置、仪器设备配备、人员资质等硬件）审（质量体系文件等软件）问 （实验室技术人员）实验考核 血站实验室质量管理规范检查表条款共计122，其中带条款为24，督查组需查阅文件的条款为106，实地查看
2、的条款为34。,存在的问题,实验室硬件,环境条件：实验室设计、分区、通风仪器设备：全自动加样系统、温箱、加样器等人员：数量和质量（资质、能力、理念、责任心）,血站实验室设计的一般原则,总体设计应充分考虑检测功能、实验室安全和工作的方便程度。整个实验室可分为三个分开的主要区域，即清洁区、半污染区和污染区。 充分考虑各项实验功能的正常运转。 充分考虑工作流程的合理性和工作的方便性。 充分考虑试剂冰箱、检测仪器设备、废弃物处理、洗手池等安放位置的合理性及工作的方便性。 充分考虑国家和部门法规对实验室设置的要求。如实验室生物安全、环保和PCR实验室的要求等。,实验 台,实验室环境条件的控制和监控,实验
3、室温度和湿度的记录及其意义温度和湿度计的放置,仪器设备的校准周期,全自动加样系统的标本“交叉污染” 问题（一次性吸头的使用？）,“拖带现象”假阳性?假阴性,温箱,普通温箱 水浴箱 带振荡的温箱 加速“温箱”,微量可调加样器,数量质量,人员培训：“理念”的转变,“培训是一种负担” “培训是一种未来投资”；,实验室内部培训存在的问题,人员少，实际上没有内部培训 形式 没有年度培训计划 没有培训记录,实验室人员内部培训的重要性,外部培训提供的是“理念”，是被动的，更多的是“学习”内部培训是主动的，源于实践，高于实践，更多的是“思考”,内部培训所涉及的范围,内部培训的原动力,如何培训,对培训者的评估,
4、培训者的背景 资历 在相关领域内的成就 所接受过的相关领域外部培训情况等。,如何编写SOP,标准操作程序（SOP）：是用来指导某一独立过程或活动动行时所需步骤方法等细节性描述的可操作性文件。可分为管理性和技术性两方面。SOP是相关程序文件的支持和对某一过程的细化，是对程序文件的一种补充。,实验室质量管理体系的建立,质量手册质量体系程序文件标准操作程序(SOP)(相关记录表格、报告),质量管理的内涵,写你所应做的做你所写的记录你已做的分析你已做的,怎样编写SOP？,SOP （5W和1H）,谁来做(Who)： 责任人 做什么(What)：适用范围 何时（When）：适用范围 何地（Where）：适
5、用范围 为什么做（Why）：目的 如何做（How）：操作步骤,实验室人员培训程序 （5W1H）,谁来做(Who) 实验室负责人来做。 做什么(What) 对实验室技术人员进行专业理论和实验培训。 何时（When） 按照实验室人员培训的年度计划确定的时间进行。 何地（Where） 在检验科的某一会议室，由有资格的教师或实验室资深人员授课。 为什么做（Why） 提高实验室技术人员的专业理论和实验技能，总结实验中出现的问题，避免类似的误差的再出现，保证检验质量。 如何做（How） 即培训时要使用什么教材、设备和文件；如何对培训进行控制和管理；需要达到什么效果；如何对效果进行验证；应当产生什么培训记录
6、等。,仪器设备、试剂、质控物等的确认,仪器设备、试剂和质控物等的选择 招标 使用前的确认 使用中的确认 使用后的评价,计算机软件风险的评估、确认、 使用及使用后的评估,风险评估的内容：血液样本读码错误、检验程序错误、结果计算和判断错误、报告错误等。 确认：在一段时间内，每次检测时采取人工和软件同时使用核对的方式进行。 使用及使用后的评估：差错的出现情况、信息的充分性、使用的方便性等。 （以上均可通过列表的方式进行）,血站实验室的室内质控问题,对室内质控概念的理解? 如何进行室内质量控制? 如何进行统计学质量控制? 如何做质控图? 质控规则如何选? 质控物如何选择?,“批（RUN）”的概念,在相
7、同的条件下（地点、仪器、试剂、人员、时间）所进行的一组测定。,统计质控方法,定性免疫测定质控物浓度的选择 室内质控物的质检(确认) 每块板质控物的数量 质控规则 Levey-Jennings质控图方法 “即刻法”质控方法 “假阳性”的统计质控方法,定性免疫测定质控物浓度的选择,可选择S/CO值减去精密度测定中得到的三倍批间CV（通常的ELISA测定批间变异（CV%）在15%左右）与该S/CO值的乘积（意即三倍SD）仍大于1的质控血清作监测重复性的室内质控用计算公式：S/CO（1-3CV%）=S/CO-3SD S/CO比值可在1.54之间。 同时选择S/CO处于1.01.5左右的质控血清以判断每
8、次测定时试剂盒测定下限的有效性。,每块板质控物的数量及位置,23份弱阳性质控 23份阴性质控 随机放置于血液标本中间,质控规则的表达方式及定义,质控规则的表达方式 质控规则的功能 常用质控规则的符号及定义,质控规则的表达方式,通常质控规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值13SD来表示。 当质控测定值超出控制限L时，即可将该批测定判为失控。 常用的13S质控规则，其中1为原式中的A，3s为原式中的L，表示均值3s，其确切的含义为：在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值3s范围，即可将该批测定判为失控。,质控规则的功能,简单地说就是用
9、于判断测定批的失控还是在控。,常用质控规则的符号及定义,符 号 定 义 12S 一个质控测定值超出2s控制限。 13S 一个质控测定值超出3s控制限。 22S 两个连续的质控测定值同时超出+2s或2s控制限。 R4S 同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值之间的 差值超出4s控制限。 41S 四个连续的质控测定值同时超出+1s或1s控制限。 7T 七个连续的质控测定值呈现一个向上或向下的趋势变 化。 10X 十个连续的质控测定值同时处于均值（）的同一侧。,Levey-Jennings质控图方法,也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控
10、制。 二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制 。经Henry和Segalove的改良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。,Levey-Jennings质控图,Levey-Jennings质控图 基本的统计学含义,稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个。 如以3s为失控限，假失控的概率为0.3%。,“即刻法”质控方法,“即刻法”质控方法的实质是一种统计学方法，即Grubs异常值取舍法 ； 只要有3个以上的数据即可决定是否有异常值的
11、存在。,“假阳性”的统计学室内质控方法,基于日常检验的阳性率比值(呈正态分布)直接概率计算方法,根据日常检验结果的阳性率进行假阳性质控,半Levey-Jennings质控图法,质控规则,当阴性质控样本为阳性时,不管阳性率测定比值为何，均为失控，所有阳性标本须重新测定，并增加一倍阴性质控样本。 如果阴性质控样本为阴性，某次测定阳性比值超出+2SD,则为失控,为1+2S规则。本次结果阴性结果根据阳性质控样本的情况,决定是否可以发出,所有阳性样本结果不能发出，需查找出现阳性率增高的原因，并在增加一倍阴性质控样本的情况下重新检测。,室内质量控制的评价,IQC是一个集体活动，不光是对实验室一次测定的有效
12、性的判断，也反应了实验室测定趋势的变化。 IQC的失控不能做为处罚的依据，应建设性的找出失控的原因，针对其采取措施加以改进。 对IQC应定期进行评价。,IQC的局限性,IQC可能测不出的误差测定前 测定中 测定后 样本鉴定不对 样本吸取不对 结果记录错误样本贮存中变质 试剂加入不对此类误差的发生率在不同的实验室有所不同，一般要求小于 0.1%，且应均衡地分布于测定前、测定中和测定后的不同阶段。,室间质量评价 （External Quality Assessment, EQA）,为客观比较一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构，采取一定的办法，连续、客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结
13、果，使各实验室之间的结果具有可比性。这是对实验室操作和实验方法的回顾性评价，而不是用来决定在实时的测定结果的可接受性。当EQA用来为执业许可或实验室认证的目的而评价实验室操作时，常描述为实验室能力验证（Proficiency testing, PT）。在以前的文献中，EQA常描述室间质量控制。,EQA的信息,各实验室测定成绩 各样本测定结果与预期结果的差异 试剂的评价 方法的评价 仪器系统的评价,纵向结果的比较,假阳性:方法试剂、仪器、操作假阴性：方法试剂、仪器、操作,横向结果比较,假阳性：方法试剂、仪器、不同实验室间假阴性：方法试剂、仪器、不同实验室间,提高日常检验质量的途径,切合实际的运行
14、有效的标准操作程序(SOP)的制定 全员对SOP的严格遵照执行 动态的思考与相对静态的运行 对最佳工作流程的“永远”的追求,血液安全始终面临的挑战,不断出现的新的可经输血传播的病原体：HBV、HCV、HIV、HTLV1/2、西尼罗河病毒、埃博拉病毒、登革病毒等 检测方法的局限性：测定下限、测定方法简便和测定效能的矛盾、病毒的变异、包被抗原的组成和用量 “窗口期”： HBV 56天HCV 82天 HIV 22天,血液质量保证展望,现有抗原抗体检测方法的完善和补充测定下限的改进HOOK EFFECT的防止针对病毒变异的措施检测标志物的完善 仪器设备的自动化 工作程序的标准化 核酸检测的应用：窗口期HBV 56天 可减至33天（PCR）HCV 82天 可减至22天HIV 22天 可减至11天,
