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1、三级综合医院评审细则（ 2011版） -护理管理与质量持续改进 山西医科大学第一医院 杨 辉,9/22/2018,第二周期医院评审的重点,主要内容,二,9/22/2018,9/22/2018,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 日常统计学评价,9/22/2018,共7章73节378条 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定,9/22/2018,第一章至第六章各章节的条
2、款分布,9/22/2018,评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,9/22/2018,评审结果表达的方式,起点,9/22/2018,判 定 原 则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C合格档,B良好档,A优秀档,9/22/2018,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,9/22/2018,标准条款性质（对应PDCA）,9/22/2018,例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适
3、用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【】符合“B”，并 1专科护理落实好。 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 如：开展PICC、专科护士、成果开发等,9/22/2018,第一章至第六章评审结果,9/22/2018,9/22/2018,9/22/2018,医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。过程面是指在服务过程中是
4、否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度，并且是否有检讨和改善的流程。结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水平和技术水平。在评价中注重过程和结果。,9/22/2018,第二周期医院评审的重点内容,9/22/2018,1、强调公立医院的公益性,标准中要求： 按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。 推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。,9/2
5、2/2018,控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。,9/22/2018,2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容,在标准中特别增加患者10项安全目标的内容： 执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱； 执行手术安全核查，防止手术患者
6、、手术部位及术式发生错误； 执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 特殊药物的管理，提高用药安全；临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。,9/22/2018,3、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节,包括： 护理管理、医疗质量管理；医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进； 手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进； 感染性疾病管理与持续改进； 中医管理与持续改进； 康复治疗、医用氧舱管理与持续改进； 药物、检验、病理、
7、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。,9/22/2018,4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容,考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。,9
8、/22/2018,5、评审特别增加医院社会评价,医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医； 按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动； 建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。 通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。,9/22/2018,6、医院要进行自查,医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交医疗机构评审申请书
9、，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。,9/22/2018,9/22/2018,确立护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊护理单元质量管理与监测,9/22/2018,一、护理管
10、理组织体系,二 人 力 资 源 管 理,三、临床护理质量管理与改进,四、护理安全管理,五 特殊 护理 单元 管理 与 质控,护理质量管理与持续改进,9/22/2018,（一）护理管理组织体系,9/22/2018,护理计划与医院计划必须一致； 调查组要检查护理人员对计划的知晓率； 护理计划要落实到位，达到计划完成率，并定期总结、反馈。,9/22/2018,护理人员准入管理：制定重症医学科、急诊、血液净化、PICC、伤口造口、手术室等专科护士的准入制度。,9/22/2018,9/22/2018,岗位设置： 岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位，临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个月排
11、班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是同工同酬？ 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。 能级管理：检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有对护士能力的衡量标准，就不能对护士合理使用。 -陈小红主任,9/22/2018,培训并不仅是看医院提供的数据，即使提供的数据是100%,也不能说明合格率是100%。检查组要与培训登记的资料进行审核，来进行分析评分。检查组要深入访谈培训人
12、员。,9/22/2018,（二）护理人力资源管理,9/22/2018,是否实现同工同酬；是否向危重症科室倾斜；是否有绩效考核方案；是否给护理人员上保险。 调查组要实地调查护理人员离职率；护理人员对薪酬的满意度。,9/22/2018,9/22/2018,人力资源配置检查举例:二级医院常见病，多发病。三级疑难病，只是政府赋予的任务不同，但在服务，管理，安全上完全一致。很多院长疏忽护理管理，以及护理的浪费现象。作为评审员一定要严格，1：0.3就是不合格。依据护士分级和能力，分工不同，需要护理部有垂直管理的职能。医院只要有机动护士队，就能认可这条是合格的，但是不能只有名字，一调查没有这样的护士。评审员
13、要看有没有达到1：0.4，有没有没注册的护士-陈小红主任,9/22/2018,护士的负荷问题，不能忙闲不均。要看病房护理人员与实际床位的比例，要看医院有什么方法保持动态的1：0.4。有个科护士有产假，病假，是不是给这个科增加了护士，如果没有这些举措？ 在检查中，很多不是护士绝对数量的减少，而是管理组的问题。比如一个病区50张床，20个护士，39个患者，1个一级护理，9个护士上班，这样负荷过轻。比如一个病区36张床，10个一级护理，只有5个护士上班，每个护士负荷过重，护理部就用机动队补充-陈小红主任,9/22/2018,设置机动人员：举例：ICU33个护士，11张床，达到卫生部要求，但是仅仅有6
14、个病人。看了三个月病人收治，最多8个，最少3个。33个护士没有变过，那么33个护士怎么分配，这就是评审要问的问题-陈小红主任,9/22/2018,（三）临床护理管理与持续改进,5、围术期护理常规 6、规范给药治疗7、输血治疗服务8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用,9/22/2018,核心条款 1,9/22/2018,核心条款 2,9/22/2018,优质护理服务落实：优质护理是三级甲等医院的重要标志，每个评审专家无论查医疗，查医院的服务都应该涉及优质护理内容。优质护理服务要求落实到位。什么叫落实到位，去检查看什么，这所医院院长汇报时说优质护理开展好，护士给病人洗头洗脚，院长理念很重要，优质
15、护理不是洗头洗脚，而是职业回归，职业体现，护理呼唤专业化。-陈小红主任,9/22/2018,在医院看到护士取药，送会诊单，作为评审员看到护理工作落实不到位，可以直接打个D。好多院长说没有那么多钱雇佣护士，可是为什么不用更少的钱来雇佣熟练工人来做不需要护士做的工作。-陈小红主任,9/22/2018,优质护理服务的目标和内涵： 1、改革护理模式， 2、以患者为中心调配护士 3、全院有关部门的支持。看到有护士领取物品，一定要打D。 4、确保患者安全，不知打针主输液，要观察病情，体现护士的技术价值。 5、建立优质护理可持续长效机制，绩效考核与评优薪酬挂钩。 6、建立责任制整体护理规范化 7、达到病人，
16、家属，医生，护士，医院，政府的满意，这是我们的标准,9/22/2018,三级甲等医院的优质护理服务覆盖率为100%。 调查组要检查护理人员与患者的满意度。,9/22/2018,病情观察的重要性： 护士不仅要打针输液，要观察病情，不能啥都家属干。要通过访谈去查找他们负责的病人。很多案例实施基础护理过程中发现病情变化。 所有评审员都熟知三级护理评审要求。世界最好的梅奥医院说：我们为病人提供的服务是病情需要的。作为评审专家要拿准这个问题。很多凶险的病例，如果没有护士及时发现，是不可能抢救成功的。检查时问护士什么病人需要观察什么。询问护士交班内容是什么-陈小红主任,9/22/2018,台湾医院评审做法和借鉴,营养指导及饮食管理，在入院评估中做出饮食计划和营养指导，在一个月内平均营养知道能做多少件，进一步对糖尿病、高血压、心血管疾病病人的营养指导。还有对居家病人营养餐饮的指导，因为在台湾有很多的病人在家中做康复，尤其是针对糖尿病的控制，有没有落实这些指导很重要。居家照护是延续医疗的照护，因此有必要有一个居家照护的提供，包括居家医疗、居家护理、安宁居家照护、居家呼吸治疗等方面。这些评鉴都是基础的，这些评价不管是三甲还是二甲都必须具备，但是最为一个三甲医院还有一个任务指标，,
