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1、颅脑损伤患者的镇痛镇静,病 史,男性，35岁，体重100kg，自由职业者；因“突发头昏伴左侧肢体乏力2小时”2015-11-13入住神经外科;查体：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全运动失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，疼痛刺激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，左侧巴氏征（+）;既往体健，有饮酒史.,出血量约30ml 中线无明显偏移,d1 19:10,辅助检查,CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量增加至约45ml,中线移位约0.5cm检查过程中出现持续癫痫大发作,d1 20:30,查体：BP:142/87mmHg,处于浅
2、昏迷状态，GCS（E1TM3）评分4分，右侧瞳孔直径扩大至5.0mm，对光反射消失，四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征（+）；,急诊行右颞部开颅+脑内血肿清除+去骨瓣减压术,术后入ICU监护,机械通气镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达唑仑）控制颅内压（颅内压监测）控制癫痫（丙戊酸钠）抑酸化痰预防感染（头孢曲松）营养脑细胞清除自由基,11.14 d2,术后停止镇静剂（GCS4分 6分 ）后复查CT,术后停止镇静剂后存在明显躁动且ICP 由12mmHg上升至25mmHg,ICP 56mmHg,患者需要镇痛镇静吗？,镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。,重症颅脑损
3、伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。,镇静 右美托嘧啶 0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h,镇痛 芬太尼 2ug/kg.h,患者无明显躁动，但ICP波动于20-25mmHg,颅内压增高的治疗阈值建议为20mmHg,怎样进一步降低颅内压？,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,床头抬高30控制血压（ 85MAP100mmHg， 8CVP12mmHg)机械通气（30PCO235mmHg， PO280mmHg)体温37.5渗透性治疗 300mOsm/L渗透压320 mOsm/L 白蛋白40g/L 镇痛镇静,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,应用深镇静可
4、以降低顽固性颅内高压,如何调整镇痛镇静？,镇静 右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h,镇痛 芬太尼 1ug/kg.h,Thal SC, Timaru-Kast,Wilde F,et al.Crit Care Med.2013,If necessary, prolonged propofol infusion at high doses for the treatment of status epilepticus should be used with caution, and in all cases careful monitoring
5、for rhabdomyolysis and acidosis must be performed,镇痛 芬太尼 1ug/kg.h,镇静 右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h,0.05mg 静推,瑞芬太尼 6ug/kg.h,短效型阿片受体激动剂；快速起效；镇痛效果强于芬太尼；代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响；无体内积蓄现象。,瑞芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼,总 结,镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分颅内压监测有助于实施精准镇痛镇静治疗难治性颅高压患者镇痛治疗可首选瑞芬太尼,2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临
6、床治疗实用指南 Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit,主要推荐： 1.首先镇痛 2.浅镇静,疼 痛 评 估,一例蛛网膜下腔出血的报告：,52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。 入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升
7、高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。,（Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009）,18床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤,52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS
8、 4分。 入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。,（Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009）,SAH所导致的心、肺功能损伤,Modest elevation in card
9、iac enzymes that decays after ictus Echocardiogram RWMA(节段性室壁运动异常)beyond a single vascular territory. EKG abnormalities CXR suggestive of pulmonary edema Coronary angiogram with normal coronary arteries,交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊,动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性
10、心肌损伤的并发症。 动物实验：显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加；血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性（Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.） 颅脑创伤：可导致阵发性交感过度兴奋综合症,镇痛的作用,降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客观）反应 降低机体交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器官的损害 降低创伤后应激紊乱（pos
11、ttraumatic stress disorder，PTSD）发生率,昏迷患者需要镇痛、镇静吗？,回答：需要昏迷 脑细胞死亡 昏迷 没有感觉 昏迷 不存在疼痛和伤害 昏迷 休息 昏迷也可以导致损伤在继续,c.镇静药物的选择 i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,躁动与镇静的陈述及推荐意见（2013 IPAD指南）,2018/9/22,34,理论依据：ICU患者镇静的主要考虑： 1) 为患者制定个体化镇静方案； 2) 考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间
12、、作用时间和副作用； 3) 花费。,疼痛的治疗 i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。 ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。 iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛 iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。 v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 vi.我们推荐对于神
13、经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。,IPAD关于疼痛与镇痛的陈述及推荐意见（2013）,2018/9/22,35,iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛,2018/9/22,镇静评分：RASS评分（Richmond Agitation-sedation Scale ）,推荐用量,舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h右美托嘧啶 0.2-0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h,实际用量,舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug右美托嘧
14、 0.2-0.7ug/kg.h 12ug咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 6mg丙泊酚 4.0mg/kg.h,60kgNS 50ml 10ml/H咪达唑仑 30mg 0.6mg/ml 5mg舒芬太尼 50ug 1ug/ml 6ug,实际用量,舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug右美托嘧 0.2-0.7ug/kg.h 12ug咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 6mg丙泊酚 4.0mg/kg.h 240mg瑞芬太尼 5ug/kg.h 300ug,NS 50ml咪达唑仑 50mg 1mg/ml舒芬太尼 50ug 1ug/ml瑞芬太尼 2mg 40ug/ml,芬太尼：通常手术剂量
15、不超过10g/kg 为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的6080倍。舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广 舒芬太尼对-受体的亲合力比芬太尼强710倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。瑞芬太尼：很少有蓄积作用，适用于持续静脉输注， 瑞芬太尼在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性。瑞芬太尼的型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。盐酸瑞芬太尼剂量高达30g/kg静脉注射(1分钟内注射完毕)不会引起血浆组胺浓度的升高。,谢谢！,
