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1、2018/9/22,急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013版,2018/9/22,Stroke. 2013;44:870-947.,2018/9/22,前言,指南的目的是降低卒中发病率和死亡率。 本指南既提倡卒中医疗系统的整体概念又体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时。 本指南讨论了卒中早期评估和一般性治疗，以及缺血性卒中具体的干预措施，如再灌注策略和脑复苏的一般性生理学优化。 由于很多建议来源于有限的数据，急性缺血性卒中亟需进一步研究。,2018/9/22,目录, 公众卒中教育 院前卒中处理 卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过
2、程 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 早期诊断：脑和血管成像 急性并发症的一般支持治疗 静脉溶栓 血管内介入 抗凝剂 抗血小板药 扩容、舒张血管及诱导高血压 .神经保护剂 外科干预 住院及住院后急性期一般处理 急性神经并发症的治疗,2018/9/22,表2. AHA建议中建议类型和证据水平的定义,2018/9/22,表3. 卒中生存链“8D”,2018/9/22, 公众卒中教育,卒中教育对象不止是患者，还包括家庭成员和照料者，甚至是中小学生 有效的教育来自重复。,2018/9/22,卒中识别5个突然,5 个突然,5 个突然,5 个突然,5 个突然,2018/9/22,2018/9/22,卒中识别
3、FAST,2018/9/22, 院前卒中处理,A. EMS系统 B. EMS评估和处理 C. 空中医疗转运 D. 院间转运 E.结论和建议,2018/9/22,A.急救医疗服务（EMS）系统,2018/9/22,表4. 疑似卒中患者的院前评估和管理,2018/9/22,911 调度员,2018/9/22,空中医疗转运,2018/9/22,E.结论和建议,1. 为了增加受治患者的人数和医疗质量，建议开展针对医师、医院工作人员与EMS人员的教育计划（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 2. 强烈建议患者或市民启用911 系统（I 类，B级）。911 调度员派遣时要优先考虑卒中，并尽量能减少转运时
4、间。（与以前的指南相同） 3.院前医疗服务提供者应当使用院前卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 4. EMS人员应当在现场开始卒中的初始管理，如表4所列（I 类，B级）。强烈鼓励建立供EMS人员使用的卒中规程。（与以前的指南相同）,2018/9/22,E.结论和建议,5.患者应被快速转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心或初级卒中中心，如果没有这样的中心，就转运到能提供指南中所说的急诊卒中医疗的最合适的机构（I 类，B级）。有时需要空运，甚至要绕过某些医院。（对以前的指南有修订）6.EMS人员必须通知即将接诊的医院有疑似卒中患者即将到达，以便医院
5、在患者到达前动员适当的资源（I 类，B级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/22, 卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程,A.卒中医疗系统 B.医院卒中容量 1.初级卒中中心 2.高级卒中中心 3.急性卒中准备医院 4.远程医疗或远程卒中 5.远程影像学 6.卒中医疗质量改进过程和数据库的建立 7.结论和建议,2018/9/22,美国的卒中医疗系统 30分钟（黄）和60分钟（红）车程范围,2018/9/22,美国各郡35岁以上 卒中死亡率（紫）和初级卒中中心（蓝）分布,2018/9/22,脑发作联盟(Brain Attack Coalition,BAC)的组成,2018/9/22,200
6、3年起，联合委员会（JC）按照BAC的初级和高级卒中中心指南进行认证,2018/9/22,2018/9/22,初级卒中中心的10项绩效指标,2018/9/22,高级卒中中心的5个组成部分,2018/9/22,高级卒中中心的26项指标,2018/9/22,高级卒中中心的26项指标,2018/9/22,高级卒中中心的26项指标,2018/9/22,高级卒中中心的26项指标,2018/9/22,高级卒中中心的26项指标,2018/9/22,高级卒中中心的26项指标,2018/9/22,远程卒中机器人,2018/9/22,远程卒中网络,2018/9/22,跟着指南走（GWTG-Stroke）的参与医院
7、,2018/9/22,GWTG-Stroke 根据对指南的依从程度给医院颁发金银铜牌,2018/9/22,7.结论和建议,1. 强烈建议建立初级卒中中心（I 类，B级）。这些资源的组织依赖于当地的条件。鼓励区域急性卒中准备医院和初级卒中中心寻求卒中系统认证。急性卒中准备医院和初级卒中中心提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联系。高级卒中中心提供更加全面的治疗。（与以前的指南相同） 2. 建议由独立的外部机构认证卒中中心，如联合委员会（TJC）或州卫生部门（I 类，B级）。更多医学中心应当寻求这种认证。（对以前的指南有修订） 3.卫生部门应当组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标
8、、循证实践和结局（I 类，B级）。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。数据库可以用于找出卒中医疗质量的差距或不足。一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。（新建议） 4. 对于疑似卒中的患者，EMS 应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I 类，B级）。（与以前的指南相同）,2018/9/22,7.结论和建议,5.不具备常驻影像学判读专家的机构，建议由经过FDA批准的远程影像系统或类似的组织及时判读脑CT和MR。（新建议） 6.在远程卒中网络中，FDA批准的远程影像系统能及时快速判读影像，有助于溶栓决策。（新建议） 7.建议建立高级卒
9、中中心（I 类，C级）。（与以前的指南相同） 8.远程卒中会诊结合医疗服务提供者的卒中教育和培训，有助于社区医院在现场没有足够卒中专家的情况下增加静脉rtPA的使用。（新建议） 9.建立急性卒中准备医院有用（a类，C级）。就初级卒中中心来说，其组织依赖于当地的资源。建立一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联系，后者提供更加全面的治疗。（新建议）,2018/9/22, 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,A急诊分诊和初步评估 1.病史 2.体格检查 3.神经系统检查及卒中评分 4.神经科医生会诊 5.诊断性辅助检查 6.心脏检查 B结论和建议,2018/9/22,表5.急诊
10、室处理,2018/9/22,表6.卒中的鉴别诊断要点,2018/9/22,表7.NIHSS,量表诗杜万良唤醒提问命令迟， （3项，3+2+2=7分） 凝望视野面容知； （3项，2+3+3=8分） 上下左右协调动， （5项，4+4+4+4+2=18分） 感觉语音不忽视。 （4项，2+3+2+2=9分）,2018/9/22,表8.即时辅助检查,2018/9/22,B结论和建议,1. 建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，B级）。目标是在患者到达急诊室后60 min内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括
11、神经系统查体。（与以前的指南相同） 2. 建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 3. 建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（表8）（I 类，B级）。在使用静脉rtPA之前，血糖的测定是必须的。（对以前的指南有修订） 4.建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rtPA使用延误（I 类，B级）。（对以前的指南有修订） 5. 建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtPA使用延误（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 6.在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X 光检查的价值
12、不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（b 类，B级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/22, 早期诊断：脑和血管成像,A.脑实质影像学 1.脑平扫CT和增强CT 2.脑MRI B.颅内血管影像学 1. CTA 2. MRA 3. TCD 4. DSA C.颅外血管影像学 1. 颈动脉多普勒超声 2. CTA 3. MRA 4. DSA D.灌注CT和MRI E结论和建议,2018/9/22,CT早期缺血性改变,低密度,岛带征,2018/9/22,CT动脉高密度征,2018/9/22,MR动脉敏感征,（a)平扫CT：左侧MCA远端高密度征. (b, c) DWI和ADC：左侧MCA远端
13、梗死灶. (d)FLAIR：MCA皮层支高信号征. (e) SWI：左侧MCA的M1-M2段血栓敏感征. (f)CEMRA：证实左侧MCA远端闭塞.,2018/9/22,PWI-DWI mismatch,患者A有mismatch，溶栓效果好；患者B无mismatch，预后差。,2018/9/22,Penumbra = CBF CBV,CBF (A), CBV (B), MTT (C), diffusion-weighted image obtained 24h after perfusion CT(D),AJR 2012; 198:6374,2018/9/22,CT Perfusion,N E
14、ngl J Med 2011;364:2138-46.,同一患者溶栓前后,2018/9/22,DWIFLAIR mismatch,4.5 h, DWIFLAIR mismatch,4.5 h, DWIFLAIR mismatch,Lancet Neurol. 2011. 10: 978986,2018/9/22,E.结论和建议 针对未缓解患者的建议,1. 建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I 类，A级）。.在大多数情况下，平扫CT 能为急诊治疗的决策提供必要的信息（I 类，A级）。（与以前的指南相同） 2.建议在静脉rtPA给药前完成平扫CT或者MRI，以排除脑出血
15、，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 3.在CT上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 4.如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA的使用（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 5.静脉溶栓前，脑影像检查应当在患者到达急诊室后45分钟之内读片，读片者是有阅读脑实质CT及MRI经验的医生。（I 类，A级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/22,针对未缓解患者的建议,6.超出静脉溶
16、栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（b类，B级）。（对2009年影像指南有修订） 7.平扫CT上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉流域，静脉rtPA治疗应当中止（ 类，A级）。（对2009年影像指南有修订）,2018/9/22,针对已缓解患者的建议,1.评估疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，A级）。（与2009年TIA指南相同） 2.建议行颅内血管的CTA或MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞（I 类，A级）。如果颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009年TIA指南有修订） 3.出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后24小时接受神经影像学评估。如果就诊延误， 应尽早完成神经影像学评估。MRI，包括DWI，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做MRI检查，应做头CT检查（I 类，B级）。（与2009年TIA指南相同）,
