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1、湖南省妇幼保健院 方 超 英,妊娠期合理用药,前言,人类胎儿的致畸原因很多，大部分原因不明，其中药物致畸占45%。 妊娠期用药是难以避免的：据统计90%的孕妇可能用过药，每个孕妇孕期平均用药34种（孕6个月内占65%） 胎儿处于发育过程，各器官发育未完善孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生儿可能产生不良影响 最常用药物：抗生素、OTC、解热镇痛药,前言,过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危及胎儿 用药问题引起关注：反应停海豹肢体畸形；乙底酚阴道腺病 目前存在问题：-孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重-孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理,孕期药物代谢与运转,孕妇的药物代
2、谢特点： 容易吸收、与白蛋白结合减少、排泄增加、药物半衰期缩短 妊高征或慢性肾炎等合并肾功能不全 时，对所应用药物的半衰期应重新估计,胎盘与药物运转,药物本身特点和药物的浓度差是影 响药物的转运速度和程度的主要因素,胎儿药理特点,药物进入胎儿体内主要通过胎盘 通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物 药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由于血流的再分配，分配至脑血流增加，药物就更集中在脑组织中,孕期药物的不良影响及用药选择,药物对胎儿及新生儿的不良影响 妊娠期用药原则 孕妇用药具体选择,药物对胎儿产生不良影响的主要因素,药物本身的性质 药物的剂量、使用药物的时间、用药途径 胎儿对药物的亲和性 母亲、胎儿
3、、胎盘的生理状况及个体遗传结构 最重要的是用药时的胎龄,受精后2周内(0vum)：药物对胚胎的影响是“全”或“无” 受精2周8周以内(Embry)：称为“致畸高度敏感期”神经组织受精后15日25日心脏受精后20日40日肢体受精后24日-46日,受精后第9周至足月(Fetus)：（神经系统、生殖器官和牙齿在继续分化)-受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损-对中枢神经系统的损害还可表现为胎儿生长受限，LBW，功能行为异常等,药物对妊娠结局的影响,无影响 自然流产 胎儿结构异常 胎儿功能缺馅 影响胎儿生长 早产,妊娠期用药原则,生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重 急、慢性疾病
4、的患者应在孕前进行治疗，孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育。 孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕3个月以前 孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物,能单独用药则避免联合用药； 选用结论比较肯定的药物，避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。 严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。 孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。 中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用”或“禁用”执行。,A级：有对照研究，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。例；多种维生素 B级：动物实验
5、对畜胎无害，无对照研究表明对人类胎儿无危害证据。在人类尚无充分研究。例：青霉素、头孢类、甲硝唑等。 C级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。例：目前大多抗生素,FDA：药物对胎儿危险度分级(1),FDA：药物对胎儿危险度分级(2),D级：有对人类胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。例：氨基糖甙类、抗颠痫药等 X级：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠
6、或将妊娠的患者。例：抗癌药、维甲上酸、米非司酮等,孕期用药对胎儿或新生儿影响,糖皮质激素：Hyperglycemia 降压药： 孕妇低血压-胎儿心动过缓 免疫抑制剂：免疫抑制、骨髓抑制、FGR? 硫酸镁： 低钙佝偻病 碘化物： 甲低 降糖药： 新生儿低血糖,孕妇用药具体选择,抗感染药物： 青霉素类：对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素(penicillin ) (B) ，如耐药，可改用氨卞西林(Ampicillin)(B)或羧卞西林。 头孢菌素类：此类药物多属(B)，可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短。,四环素类（D）：使胎儿牙釉质发育不全，莹光物质沉集于牙釉质，孕妇禁用
7、喹若酮类（C）：动物实验发现对软骨发育有影响，临床未发现明显影响 磺胺类（B）：但大药量用药束（ D ），妊晚期应用易致新生儿黄胆,大环内酯类： 红霉素(Erythromycin)(B)毒性小，可用。螺旋霉素(Epiamycin)(C)为近年来新药，未见到对孕妇和胎儿有害的报道，常用于弓形虫感染 氨基糖苷类： 链霉素(Streptomycin)(D)，庆大霉素(Gentamvcin)，肾毒性和耳毒性(第颅神经受损)，孕期避免使用。,克林霉素(Clindamycin)(B)：可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全。 抗结核药：孕期结核首选乙胺丁醇(E
8、thambut01)(B) 抗真菌药： 克霉唑(Clotrimazole)(B)，制霉菌素(Nystatin)(B)，咪康唑(Miconazole)(C)对胎儿均无害 抗寄生虫：药物甲硝唑(Metronidazole)(B)对滴虫性阴道炎和BV都很有效。,呋喃坦丁Nitrofurantoin(呋喃妥因Furadadn)(B)孕期治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血。 抗病毒药：阿昔洛韦(无环鸟苷AcycloVir) (C)孕期必要时可用。利巴Ribavirin(三氮唑核苷，病毒唑，Virazole)(X)本晶有较强的致畸作用，禁用,硫酸镁：(Magnesium)(B)安全、对胎儿无致畸作用
9、。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制 肼苯达嗪：(Hydralazine)(B)无致畸作用。使用时注意监测血压，头痛、心悸。 甲基多巴：(Methydopa)(C)安全。适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征。,降压药,硝苯地平：Nifediping (心痛定)(C)属钙离子通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作用，人类无报道。孕早期慎用。 卡托普利（D）：开普通为血管紧张素酶转换抑制剂，妊早期使用有肾畸形报道，妊期禁用 利血平（D）：妊晚期用可使新生儿鼻塞、肌张力降低,贝洛尔：Labetal01(柳胺卞心定)(C)属、受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。 硝普钠：(
10、NitrOprUSSideSOdium)(D)为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者。产前应用不应超过24小时。,镇静剂,吗啡：(Morphine)(BD) 对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗。 哌替定：Pethidine(度冷丁Dolantin)(BD)分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻，一般剂量应用对胎儿无碍。,氯丙嗪：(ChlOrprOmazine)(BC)、异丙嗪(C)对胎儿无影响。分娩过程应
11、用注意对新生儿呼吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下。 巴比妥类：(Phenobarbital)(CD)动物实验表明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，及新生儿药物撤退综合征。,地西泮：Diazepam(安定) (D)动物实验有致畸作用，人类无报道。本品积聚在胎儿心脏较多，引起胎儿心率减慢，还可引起新生儿Apgar评分低，高胆红素血症，肌张力减低等。产程中局部单次用药，未见不良影响 普奈洛尔：(心得安Propran0101) (C)孕期长期应用可引起胎儿生长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖。属慎用药,利尿药,呋噻米：即速尿（C） 甘露
12、醇：（C） 双氢克尿噻（D）：易出现电解质紊乱、新生儿黄胆、血小板减少等，现已少用,解热镇痛,对乙烯氨基酚：(扑热息痛，醋氨酚，百服宁，必理通，泰诺林，斯耐普) (B)为非那西汀的代谢产物。目前尚未发现有致畸影响。妊娠各期短期应用是安全的。,维生素类,一定剂量内是安全的，但剂量过大，某些维生素可以致畸。 如维生素A超过20000单位则致畸（X） 维生素 D过量可使胎儿、新生儿血钙过高、智力发育障碍等 异维甲酸（ X ）：为维生素A衍生物，对胎儿神经系统、心血管有致畸，妊期禁用，因半衰期长至少停药2年已上才可妊娠,降糖药,胰岛素：(1nsulin)(B)分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响不大。
13、口服降糖药：磺脲类可刺激内源性胰岛素生成或释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险。甲苯磺丁脲(降糖宁Tolbutamide D 860)(DC)有动物致畸，人类未见异常。,抗甲状腺素和碘制剂,丙硫氧嘧啶：(PropynhiOuracil)(D)通过胎盘少，如用于孕4个月以后，可作用于胎儿，阻止甲状腺碘化，使垂体释放大量促甲状腺激素，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿于4个月前甲状腺尚无功能，故此期间用药对胎儿应无影响。 碘化物：(D)长期大量应用含碘的祛痰剂或应用同位素碘检测甲状腺功能，可使胎儿甲状腺功能低下或出生后智力低下。故孕早期可用，孕4个月后应避免使用。,激素类,氢化可的松、
14、 泼尼松(强的Prednisone)泼尼松龙(强的松龙Prednis010ne)等均属B类药物。动物实验有致畸作用，人类未见有报道。但孕期长期大量应用，要注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能的影响。 可的松 (D)：妊期不用为宜,避孕药 雄激素 雌激素：孕早期用药致阴道宫颈透明细胞癌（730岁诊断） 丹那唑：女婴男性化,促胎肺成熟药物的合理应用,1994年，NIH(NatiOnal InStitUteS Of Health)推荐 地塞米松：(Dexamethasone)(C)6mg im，q12hr，共4次 倍他米松：(BetamethasOne)(C)12mg im，q24hr，共2次,产前多疗
15、程糖皮质激素治疗,母儿的影响存在争议 国外仍在进行多中心随机对照试验 产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可能危害，建议这一治疗措施不常规用于有持续早产危险的孕妇，首次治疗后1周内未分娩，再重复用药应基于7天内有发生早产可能者,抗凝药,肝素：(HEParin)(C)分子量大，不易通过胎盘，孕期可用。 华法令：为双香豆素口服制剂，能透过胎盘，早孕期应用会导致胎儿畸形的发生，包括眼畸形、鼻发育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。早孕期禁用。中、晚孕期应用，胎儿有CNS出血倾向。妊期可改用丹参。,抗癫痫药,苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、苯妥英钠(SodiumPhenytoin) (D)弱致畸剂。孕期慎用。
16、三甲双酮、丙戊酸钠(抗癫灵)均属(D)类。均可通过胎盘，有致畸作用,抗病毒药,孕期使用经验不多,吸毒,对母、儿影响存在争论。 虽然各种毒品对母、儿影响不同，但吸毒母亲的新生儿多有戒断综合征(药物撤退综合征),妊娠期免疫,用的免疫制剂：类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白。 对可避免的疾病在孕前进行免疫，如准备妊娠者，风疹IeG阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后1个月以后可怀孕。 孕妇接受的免疫是针对最常见，危害最大而免疫又有效的疾病。如流感季节(中、晚孕期) 孕期禁用活疫苗，除非孕妇暴露于该疾病及易感的危害超过了免疫对母、儿的危害。,乙肝表面抗原阳性孕妇,人乙肝免疫球蛋白：(28、32、36周)200U or 400U次 乙肝疫苗(人重组DNA)：0、1、6月婴儿 安全,谢谢!,
