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1、第二节 问 诊（了解） 第三节 体格检查（掌握） 一、一般检查 二、皮肤黏膜 三、浅表淋巴结,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,问诊（inquiry）是医生诊治患者疾病的第一步。 医生通过对患者或知情人员的系统询问，而获取病史，详细了解患者疾病的历史与现状。 又称病史采集（history taking）。,第二节 问诊,一、问诊的重要性,（一）是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机 医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。 问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关系的开始。,症状典型、特异性强的疾病：上呼吸道感染典型的心绞痛十二指肠球部溃疡,（二）单凭问诊有时即可确定诊
2、断,（三）提供重要的诊断线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。发热、咳、痰 腹痛、腹泻,（二）提供重要的线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。发热、咳、痰 呼吸系统腹痛、腹泻 消化系统,（四）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因,尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。某些疾病的早期某些肿瘤,小结：问诊的重要性,是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机 单凭问诊有时即可确定诊断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。,二、问诊的方法与注意事项,1.取“信”于患者 医师要先作自我介绍，对病人态度要认真、
3、和蔼，同时还要有高度的同情心和耐心。应使病人对医师产生信任感。,2.取“实”于患者 应直接询问病人，如病情不允许，也可询问知情人。(昏迷、婴幼儿) 医师必须亲自询问，外单位资料（病史介绍）仅供参考。,3.从最易、最实的问题开始，抓住重点，条理分明,从主诉（chief complaint）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行询问。,询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。举例：阑尾炎的症
4、状特点。,如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。,强调完整性，防止遗漏,要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史,4.边询问、边观察、边分析、边记录,问诊中，要边听患者的叙述，边观察其状况随时分析、综合、归纳、整理，按规范格式做好记录。,5.边询问边抢救 对危重病人，要扼要询问病史（及重点体检），迅速进行抢救。待病情稳定后，医生再作详细的补充问诊。,6.注意事项,1). 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。记录时再用。里急后重尿
5、频、尿急、尿痛心悸,2).避免暗示性诱诊和套问,暗示性诱问：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。3）.不要轻信患者所述病名，外单位的病情介绍仅作参考。,勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？,避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？,禁忌审问式问诊,医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。,小结：问诊的方法与技巧,抓住重点，条理
6、分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊,三、问 诊 内 容,书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。 包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。,（一）、一般项目（general data）姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填（街道、门牌号；乡镇、自然村），随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系,（二）、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1
7、个或23个），及其持续的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现,主诉要简明扼要，用一两句话高度概括症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天”体征：“颈部包块1周”格式：症状（体征）时间,尽量不要用诊断用语。错误：“发现高血压病2年”正确：“头晕、头痛2年”（有症状）“发现血压高2年” （无症状） 当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录： “患白血病3年，经检查复发10天”。 “确诊白血病半年，入院巩固化疗”,练习写主诉,例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“胃溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。,反复上腹痛、呕血2年,如先后出现几个
8、症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。,例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体,上腹痛6年，黑便3年，呕血1天,（三）、现病史（history of present illness） 病史的主体部分是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程。是建立在充分了解病人病情基础上的。,1. 起病情况,发病的时间起病到就诊或入院的时间应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能原因、诱因，与环境、职业等因素的关系。,2. 主要症状（或体征）的特点,部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
9、 例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油）,3. 伴随症状,指有无其他症状，必要的阴性症状，可作为鉴别诊断。例：如何问诊？咯血 鼻咽喉肺血液病,4. 疾病的发展、演变及诊疗经过,指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减轻）或出现新的症状。 治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。,5. 患病以来的一般情况,在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。
10、初学者容易遗漏，为辅助治疗提供依据。,现病史（小结）,1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3.伴随症状（必要的阴性症状） 4.疾病的发展、演变及诊疗经过 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,（四）、既往史 (history of past illness) 既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。 传染病及预防接种史。 手术、外伤及药物过敏史。 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。既往史与现病史不要混淆,系统回顾（systems review）（对初学者避免遗漏，可按各系统疾病的症状逐一询问）
11、1)呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗等。2)循环系统：有无心悸、心前区痛、呼吸困难、水肿、头晕、头痛等。 3)消化系统：有无纳差、返酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑便等。,4）泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、水肿等。5）造血系统：有无头晕、乏力、鼻衄、出血等。6）内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿，有无性格改变等。7)肌肉骨骼系统：有无肌肉疼痛、麻木、瘫痪等，有无关节肿痛、功能障碍等。8)神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、感觉及运动异常等。,（五）、个人史（personal history） 社会经历：出生地、居住地、文化程度、经济条件等 。 职业及工
12、作条件：工种、劳动环境，与有毒物质接触情况及时间等。 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。 冶游史：有无不洁性交、性病史。,（六）、婚姻史（marital history） 询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫妻关系如何？ 如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚年龄。,（ 七）、月经史（menstrual history） 初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 记录格式：行经期（天） 末次月经时间 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄,（八）生育史（childbearing history）
13、 妊娠与生育次数及年龄，人工流产或自然流产次数，有无早产、难产、死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。,九、家族史（family history ） 主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。,现病史（小结）,1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,陈某，男，73岁,主诉：咳嗽、咯痰5天，发热1天,现病史：5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，
14、多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予“青霉素”肌注治疗3天，无效。1天前出现畏寒、发热，T38.9，遂来我院。患病以来精神差，进食少，睡眠和大小便正常，体重无变化。,第三节 体格检查 （Physical examination）,是医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，对被检者进行身体检查的一种方法，并作出检体诊断physical diagnosis。 基本体检方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。,体格检查常用的器具和物品,听诊器,压舌板,血压计,叩诊锤,电 筒,检眼镜,一、一般检查,（一） 全身状态检查 （二） 皮肤 （三） 淋巴结,（一） 全身状态检查,1.性别与年龄
15、 2.生命征 3.发育、体型营养状态,4.面容与表情 5.姿势、体位、步态 6.意识状态,性别（sex）,性别判断 性征 男性：雄激素 女性：雌激素雄激素,某些疾病发生率与性别有关：甲亢、SLE（女）、 甲型血友病（男） 某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质激素至男性化 性染色体异常对性别性征的影响：Turnner 45X,年龄(age),年龄与疾病的发生及预后密切相关 幼儿、儿童：佝偻病 麻疹 白喉 少年、青年：结核病 风湿热 老年：动脉硬化、肿瘤 年龄判断 皮肤 肌肉 毛发、皱纹 牙齿,生命征(vital sign),体温 口测法36.3-37.2 肛测法36.5-37.7 腋测法36-37 呼吸 1620次/分 脉搏 60-100次/分 血压 正常： 90139/6089mmHg 高血压 140/90mmHg 低血压 90/60mmHg,3.发育与体型,发育(development) 成人发育正常的指标 头部的长度为身高的1/7-1/8 胸围为身高的1/2 上肢展开与身高一致 坐高=下肢 影响因素：种族遗传内分泌 营养代谢等,体型(habitus) 无力型:体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度 正力型:腹上角90度左右，匀称适中 超力型：腹上角大于90度，肩宽平，胸围大，颈粗短,
