《椎间盘病变的诊治经验与教训宋文阁》由会员分享，可在线阅读，更多相关《椎间盘病变的诊治经验与教训宋文阁（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、椎间盘病变的诊治经验与教训,山东省立医院疼痛科 宋文阁,小贝：15231176208（微信）,1.独立的闭合系统 2.血运差、营养困难 3.容易退变、突出 4.组成少、功能多 5.神经支配复杂,椎间盘的特点：,椎间盘的功能,维持正常脊柱高度 连接椎体活动 分散均匀传递应力 维持关节突的距离和高度 保持椎间孔的大小 维持生理屈度,退变的病因、诱因,一般认为退变的原因是细胞外基质合成与降解的失衡。目前认为外伤、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是退变的主要原因。,1、外伤,表现型,间盘细胞,外伤,间盘细胞,合成 正常 胶原,合成 异常 胶原,型型,型 型,型 结构 异常,胶原容易降解或丢失 髓核纤维化
2、,无血管 椎间盘,外伤,血管 侵入,破坏 脊索 细胞,髓核纤维化,降解 基质,软骨终板 完整性,软骨终板,外伤,髓核纤维化,髓核,椎体中 中性蛋白酶,激活,降解 基质,2、酶,中性 蛋白酶,金属蛋白酶,丝氨酸蛋白酶,胶原酶,弹性蛋白酶,明胶酶,胶 原 分 解,网状结 构破坏,水分 丢失,纤维环 薄 弱,软骨终板 纤维化,电荷密 度降低,蛋白多 糖流失,结构强 度下降,椎间盘突出,椎体,细胞凋亡,自身激活,3、缺血缺氧,四岁,椎间盘,椎间盘,椎间盘,十岁,脊索细胞,纤维母细胞,软骨细胞,纤维母细胞,软骨细胞,血 管,A F,C E P,血 管,A F,C E P,A F,C E P,蛋 白 多
3、糖,CS,KS,GLU,葡萄糖 醛酸 内酯,半乳糖,椎间盘 退变,4、炎性介质,椎间盘,Il-1,MMPs,NO,蛋白多糖,抑制合成,增加降解,水,椎间盘 退变,5、免疫,纤维环 破裂,Tc介导 的迟发 超敏反应,软骨细胞 溶酶体膜 通透性,溶酶酶 释放,椎间盘 退变,病理变化,1.突出前期：髓核、纤维环退变，腰部不适，无下肢症状。 2. 突出期：膨出、突出、脱出、脱垂、游离、schmorls结节，下肢疼痛症状，急性可有马尾神经障碍。 3. 突出晚期：48%73%再吸收，纤维化、钙化，骨赘、间隙变窄，神经根、马尾神经损害，黄韧带肥厚、钙化，椎间关节退变、增生，继发性椎管狭窄。,六、分类,1按突
4、出的部位分：中央型、后外侧型、椎间孔型。 2按突出的病理分：膨出型、突出型、脱出型、脱垂型、游离型、schmorls结节。 3按纤维环损伤病理分：边缘型、环状撕裂、放射状撕裂。 4按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中间型19%。,辅助检查,X-ray CT MRI,椎间盘病变的诊断流程图,定性诊断,病史、症状、体征、影像学确诊为PLID或排除PLID。,2、定位诊断,L3/4后外侧型： 压迫L4 大腿前外、小腿前内、股四头肌肌力减弱、膝腱反射（+）。 L4/5后外侧型：压迫L5 腰痛、一侧下肢痛 小腿前外或足、伸拇趾肌力减弱、膝跟腱反射（+）。 L5/S1后外侧型：压迫S1 腰痛、一侧
5、下肢痛 小腿后外侧、足跟、足外侧、伸趾肌力减弱、跟腱反射（+） L4/5极外侧型：压迫L4的症状、体征。 L5/S1极外侧型：压迫L5的症状、体征。 中央型： 腰痛、双下肢根性放射痛、对下肢肌力和感觉有广泛影响、可有鞍区感觉减退或消失、可有大小便障碍。 游离型：持续性疼痛、麻木、鞍区麻木、大小便障碍、休息及任何体位均不能缓解。,鉴别诊断,TB TUMOR AS Sacroiliac (SI) joint syndrome,诊断教训,病史询问不详细 体格检查不全面 分析影像学资料不仔细,三、典型病例分析,典型病例1 ： 患者女，30岁，腰、背、双下肢疼痛2个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检查发现：
6、中胸段、腰部掌压痛（+），T7-L1双棘旁压痛（+），L2-S1、双L3横突压痛（+），双骶髂关节压痛（+），直腿抬高试验（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（+），皮肤浅感觉正常，病理征（-），考虑为强直性脊柱炎。,CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，与典型的强直性脊柱炎所致不同。考虑成骨性转移瘤（见图1），建议行ECT检查，ECT显示广泛骨转移瘤（见图2）。,经追问病史，患者诉7年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术，术后病理报告为良恶交界性瘤。该患者带给我们的教训是：没有仔细询问手术史，体格检查不全面，未发现腹部手术疤痕，所幸我们没有忽略骶髂关节的影像学改变，发现了疑点，最终明确诊断。,典型病
7、例2： 患者女，72岁，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。体格检查发现：被动体位、L5/s1棘间、右侧椎旁小关节、犁状肌压痛（+），直腿抬高试验右30（+），犁状肌下孔紧张试验右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC：30109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎CT：退行性变、L3/4、L4/5、L5/S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄（图3） ，初诊为“退行性腰椎病（间盘突出、椎管狭窄）”。,入院后给予“营养神经、活血化瘀、消炎镇痛”治疗5天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变 或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状
8、包块，约612cm2大小，质稍韧。腹部CT扫描发现：右下腹部可见8156cm3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤（图4）。,再仔细阅读患者以前的腰椎CT片，发现右侧腰大肌明显增粗，经手术治疗病理报告为脂肪肉瘤。 该患者带给我们的教训是：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块；其次阅片不仔细，阅片时没有发现患者右侧腰大肌增粗这一明显病变，因而在临床工作中要仔细查体，认真分析辅助检查的资料，不能忽略任何可疑的征象。,典型病例3： 患者女50岁，因“双下肢疼痛麻木三年”入院，双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁。直腿抬高试验（-），跟膝反射（+）
9、，肌力正常。,到青岛医学院附属医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，经系统保守治疗无效。 转北医三院就诊：诊断为“更年期综合征”，治疗3个月无效。 又转诊301医院就诊：诊为“腰椎间盘突出症，更年期综合征”，治疗无效。,2002年5月到我科就诊，根据患者“双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁”等病史特征，考虑患者为椎管内病变，压迫脊髓，建议患者行胸椎MRI检查。,治疗方法,椎管外为主 椎管内为主 椎管内外混合型 不同类型的治疗方法和程序不同,依据病变的部位,1.椎管外为主,药物,有效 不能维持,无症状,明显减轻,银质针,理疗,卧床,牵引,针灸、理疗,
10、2.椎管内为主,微创手术：溶盘术、等离子、PLDD、 RF、O3、IDET 、间盘镜、切吸术、旋切术、硬膜外腔镜技术等。 开放手术：开窗髓核摘除术、全椎板切除减压术、椎间盘置换术等。,手术治疗,溶盘术 等离子 PLDD RF O3 IDET 旋切术 硬膜外腔镜技术,微创技术的正确选择与合理应用,所谓靶点注射 就是病变组织内的注射 因此必须在注射前 准确判断病变的确切位置和病理类型,病变位于椎管外，则不进椎管 病变位于神经根，可采取侧隐窝穿刺入路，达侧隐窝 病变位于突出部位，可进针达突出物内，射频消融突出物 病变为间盘膨出，则应进针达间盘内，行PLDD或等离子消融术,熟悉解剖知识及影像知识，确切
11、把握穿刺定位及定向要领，钱乙侧隐窝针具有提高一次穿刺成功率，减轻患者穿刺损伤，减少医师射线损伤的优点。想了解更多请联系：小贝15231176208（微信）,熟练掌握各种 微创技术的操作要领和能量（剂量）要求，确保安全并发挥最佳疗效。,.结合微创技术各自的优势，选择不同机理的微创技术联合应用，改善治疗效果。 .不要忽视无创治疗。,重视综合治疗,硬膜外腔镜技术,硬膜外粘连 FBSS 椎管狭窄症,病例摘要1,患者王，女，33岁 腰及左臀部、大腿内侧钝痛5年，伴下肢发凉 劳累、久坐、受凉后症状加重 左下肢肌肉萎缩 牵引、理疗、药物治疗均无效果,腰23棘间、左棘旁压痛 肌力正常 余（-） CT：L23椎
12、间盘突出 L23间盘造影诱发症状，行RF+O3治疗无效,病例摘要2,患者赵 ，女，24岁 腰及臀部、大腿后外侧、小腿外侧酸痛8个月，左侧重于右侧 劳累、久坐（10mins）后症状加重，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重；休息后缓解 口服药物治疗症状减轻70%,腰12、45、5S1棘间压痛、L23左棘旁压痛 肌力正常 余（-） CT：L45椎间盘突出 L45间盘RF+O3治疗后症状没有减轻 治疗后有时伴有轻度麻木,手术前并发症,马尾神经综合征，罕见，急症手术 其他器官并发症：心梗、脑梗塞,手术中并发症,麻醉意外： 神经损伤：相应肌肉麻痹（张琳、云南患者） 硬膜损伤：头痛、化学性脑脊膜炎（平原患者溶盘）,手术后并发症,感染: 皮肤、椎间盘、椎管内 再突出 纤维环脱落（张勇） 硬膜外粘连 FBSS,Thank you!,
