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1、ICU院内感染的管理,北京大学人民医院重症医学科 吴晓英,重症监护（ICU）护士培训大岗,重症监护病房医院感染的发生状况、危险因素 重症监护病房医院感染控制的基本原则和措施 导管相关感染的预防与控制 呼吸机相关肺炎的预防与控制 耐药菌及其他特殊病原体感染患者的隔离与护理 重症监护病房医务人员的职业安全,19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”； 1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。,手消毒,22降到3,塞姆尔韦斯,南丁格尔 通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通
2、风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。,医院感染诊断标准 （试行）,（2001年颁布） 中华人民共和国卫生部,医院感染定义,是指住院病人在医院内获得的感染。 包括： 在住院期间发生的感染 在医院内获得、出院后发生的感染 不包括： 入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,下列情况属于医院感染,无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原
3、感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等 患者原有的慢性感染在医院内急性发作,医院感染的分类,医院感染,外源性感染 (交叉感染) (可以预防),内源性感染 (自身感染) (不可避免),医院感染的传播过程,医院感染的传播过程的3个环节 感染源 传播
4、途径 易感者（人群）,医院获得性感染 患病率,医院获得性感染的患病率为510% 在重症监护病房内发生率可高达42%，外科比内科重症监护病房的感染率高，比例为31%：24%，而重症监护病房发生率可高于普通住院病房34倍,医院获得性感染 CDC报告,美国约有5%的患者发生医院获得性感染 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infecti
5、on surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edi
6、tion. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96,医疗相关性感染：于2009年2月17日恢复法案 斥资5千万美元用来支持州政府预防和减少医院获得性感染，资金用于：监督、预防、合作、教育和培训、监测结果,NI现患率与医院规模的关系,p = 0.44,p = 0.002,现 患 率,医院规模,Sax and Pittet, Arch Intern Med 2002,中国2001年、2003年NI现患率,实查率：2001年为97.8 2003年为97.6,两次全国医院感染现患率调查医院感染现患率,2003年现患率调查NI的部位分
7、布,医院感染暴发事件举例,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡; 1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染; 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 2003年，SARS,按卫生部正式公布 医务人员感染率18.38%，其中 天津39.38% 北京25.43% 山西17.64% 起因是社区感染，但其疫情的发
8、展、失控多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！,SARS问题的本质是 感染控制问题,“宿州眼球事件” 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。,宿州眼球事件,12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。 12月23日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被吊销医师执业证书，从此，将不得继续行医。,“欣弗事件”,关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知 各省、自
9、治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂
10、停该产品的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的患者进行密切观察
11、；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部、国家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药
12、品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二六年八月三日,2008年西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡 2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝 2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件,（截至北京时间7月6日15:00，WHO共接到共125国 报告89921例，确诊382例死亡。,2011年5月中旬开始在德国蔓延的肠出血性大肠杆
13、菌（EHEC）疫情仍在继续扩散，包括瑞典、丹麦、英国和荷兰在内的多个国家均已报告感染病例，欧洲一时陷入恐慌。目前已经能确定，引起此次疫情的罪魁祸首为肠出血性大肠杆菌的一个变种“Husec 41”。,医院院内感染的危害,增加病人痛苦 增加医疗费用 影响医院效率 影响医院声誉,卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明,在当今医疗技术日益发展的形势下，世界各国在保障患者安全方面都面临着各种挑战。为此，世界卫生组织成立了“世界患者安全联盟”，并发起“全球患者安全倡议活动”，旨在倡议并推动保障患者安全的各项工作。医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。全世界都存在医院感染的问题，
14、它既影响到发达国家，也影响到资源贫乏的国家。2006年世界患者安全联盟的报告中指出：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。因此，“世界患者安全联盟”将预防和控制医院感染作为“全球患者安全倡议活动”的首项主题活动。这项卓有意义的工作已经得到世界各国强有力的响应。 摘自科学技术文献出版社患者安全目标手册（2008）,危重症患者感染的危险因素,病人内在因素:年龄大于70
15、岁，基础疾病（COPD、糖尿病），营养不良、肥胖、免疫抑制应用，胃液PH大于4，生活方式（抽烟、酗酒） 疾病相关因素:休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长ICU逗留时间大于3天。 环境因素:不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感染控制计划的依顺性差； 气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生物的交叉感染。 治疗相关因素:有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；镇静和麻醉；抗酸治疗和H2受体的阻断剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质类固醇、化疗）；留置导管 细菌耐药性：,
16、ICU感染病因的分类,原发性内源性感染：是病人在入住ICU时，已经携带由社区获得的或医院获得的微生物所造成感染。发生在入住ICU的4天内。 继发性内源性感染：微生物通常为医院类型，入住ICU后获得的并且携带在喉部或胃肠道内微生物所造成的感染。咽部是获得医院来源的潜在病源微生物第一部位。通常发生在入住ICU4天后。 外源性的感染：微生物通常医院类型的，是从ICU 环境直接进入病人体内而既往无喉部或消化道携带病原菌者。,ICU院内感染的病原菌和途径,许多ICU病人的感染是院内的，其感染可由多种微生物引起的，包括革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒和寄生虫。 感染的途径：ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，传染，获得，携带，定植，感染。,发生感染的基本因素,病人本身 致病菌 与环境有关问题,常见的ICU院内感染,呼吸道感染 泌尿系感染 切口感染 血管相关性感染,呼吸道感染肺炎,是常见的致死性的感染，占全医院内所有院内感染的1025%，是ICU病人导致死亡的常见病因之一（死亡率：2540%）。当机械通气超过2天或药物湿化治疗时，其发生肺炎的危险性增加.镇静药物降低分泌物的排出，吸痰也许不能有效地清除分泌物并且使微生物进入气道。,
