超级细菌流行现状及对策1212

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1、超级细菌流行现状 及对策思考,西安交通大学医学院第一附属医院 重症医学科 王 雪,过去100年经历细菌耐药的三个阶段,19401960：青霉素时代 链球菌和葡萄球菌的耐药性 70年代：头孢菌素时代 革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药 90年代：糖肽类时代 革兰阳性菌耐药问题的再次出现 MRSA、肠球菌,耐药特征的定义,MDR (多重耐药) 对3类抗生素耐药 XDR (广泛耐药) 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药 PDR (泛耐药) 对所有抗生素耐药,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,PDR,XDR,MDR,非M

2、DR,超级细菌 ESCAPE,E：肠球菌 VRE S：金黄色葡萄球菌（MRSA VISA hVISA） C：梭状芽孢杆菌（CDAD） A：鲍曼不动杆菌 CRAB PDRAB P：铜绿假单胞菌 CRPA PDRPA E：肠杆菌 CRE 克雷伯菌属 CRK,肠杆菌科细菌 临床关注的主要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶 KPC，IMP，VIM，NDM-1),MDR 多重耐药,PDR 泛耐药,金属酶的分布,中国大医院碳青霉烯类抗生素耐药 肠杆菌科细菌研究,Qiwen Yang, Hui Wang,* ANTIMICROBIAL AGE

3、NTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 2010, p. 573577,2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,产超广谱-内酰胺酶(ESBL)细菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,全球首次拍摄到NDM-1超级细菌照片,2010年10月日本新潟大学研究生院教授山本达男拍摄的“超级”大肠菌 从日本独协医大医院的一名男性患者 确认是日本国内首例NDM1超级细菌 超级细菌： 肠杆菌属 鞭毛更多，更具灵活性 感染能力也更强 表面覆有一层可抵御白细胞攻击的膜 可以改变形状,携带NDM-1质粒细菌：,普通细菌变异而成 滥用抗生素导致细菌基因突变 多发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌 能分解大多

4、数抗生素 能通过人际或者共用物品传播 主要是医院感染相关 只有2种抗生素具有一定效果 勤洗手能可阻止其传播,44 株在印度 Chennai 26 在印度 Haryana 37 在英国 73 位于印度其他城市和巴基斯坦.,NDM-1菌株分布,主要分离于大肠杆菌 (36) 和肺炎克雷伯菌 (111),耐药,仅多粘菌素、替加环素敏感,产NDM-1菌株的药敏,NDM-1全球播散,担心！忧虑 ！,NDM-1 多重抗药性细菌： 一旦在全球散播 抗生素作废的时期将拉开序幕！ 10年内不会有对NDM-1有效的新的抗生素出现！,汪复教授： “这意味着目前无药可治， 让我想到了抗生素发明前的时代！”,2005-2

5、010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌 碳青霉烯类耐药率（%）,PDR肺炎克雷伯菌,菌 株 分 布,肺炎克雷伯菌,沙门菌,粘质沙雷菌,产酸克雷伯菌,枸橼酸杆菌,变形肠杆菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,阴沟肠杆菌,2001：美国 2001-2008：美国，24州 2005：法国 2006：哥伦比亚，以色列(E. coli) 2007：中国 2008：希腊，古巴，苏格兰，英国 , 阿根廷 2009：巴西，挪威，瑞典，爱尔兰，波兰，加拿大，意大利，芬兰，比利时 2010: 丹麦，德国，西班牙，匈牙利,产 KPC出现在其它菌株并快速传播,鲍曼不动杆菌,43株产KPC-2菌株抗菌药物敏感性,中国MDRP

6、A逐年增加,Wang H, et al. IJAA. 2010. 35:227234.,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,Acinetobacter,Dijkshoorn L et al. Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,Infection and Colonization,Meningitis,VAP, HAP,年,检出率(%),2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示： 不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.

7、汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),中国CHINET细菌耐药监测项目，采用K-B法测定国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性。2005

8、-2010年分别测定临床分离菌株为：22774、33945、36001、36216、43670和47850株,感染？定植（寄植）？污染？ 鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义 ICU环境“无处不在，无时不有” 很少有单独ABA在HAP感染的病例 有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异,临床最大的困难！,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582,对呼吸道标本的临床意义判断,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,

9、除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,病死率 (%),OR = 0.58 P = 0.496,OR = 0.27 P= 0.204,OR = 0.23 P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦,是 (n=12),是 (n=5),是 (n=26),否 (n=29),否 (n=24),否 (n=17),.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,碳青霉烯联合舒巴坦,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分

10、析,碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降,专家共识： 亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,MRSA,MRSA在全球呈显著增高趋势,临床分离率(%),占院内金葡菌感染的比例 (%),10,20,30,40,50,60,70,80,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例,我国MRSA临床分离率,上海地区MRSA临床分离率,0,美国医学会杂志 2007.10.16的政府调查报告,美国每年有9万人感染MRSA 2005年1.

11、865万人因MRSA死亡 而当年的爱滋病的死亡人数是1.7万人 MRSA感染死亡数超过了爱滋病！ 2005年院内感染MRSA占全部感染的1/4,1104 patients,351 S.arueus SSTIs,14 (4%) CA-MRSA,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 67 (2010) 18,北京儿童医院2008.8.1-2009.7.30所有门诊手术患儿调查（0-14 岁）,中国社区获得MRSA流行情况,亚洲社区获得MRSA流行情况,ANSORP Surveillance in Asia-2005-6,%,Song JH,

12、Hsueh PR et al. ANSORP 2006 data,协和医院 40.3 % 北京医院 78.3%,华山医院 74.1% 瑞金医院 62.5% 儿童医院 22.9% 儿科医院 8.5%,浙医一院 49.8% 邵逸夫医院53.6%,广医一附院 33.6%,武汉同济医院 63.2%,重医一附院 61.9%,院内MRSA 在中国（2009 CHINET DATA）,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,万古霉素中介金葡菌,VISA Hetero-VISA VRSA,200例血液样本中hVISA及VISA 的发病率和流行趋势,研究方法：改良后的PAP-AUC法 研究样本：

13、血液样本中200株MRSA,hVISA检出率在总数中占13%,hVISA检出率呈年增长趋势,Wenjia Sun et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2009:36423649,(年),VRSA,one in India (Kolkata) one in Iran (Tehran),总共11株VRSA,VanA-Type Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus AAC, Nov. 2009, p. 45804587,中国2005-2010年VRE分离率（%） （CHINET DATA）,201

14、1 年世界卫生日,抵御耐药性,今天不采取行动， 明日就无药可用,PDR的应对策略,PK/PD,抗生素,敏感性,细菌,机体防御系统,患者,机体病菌药物,细菌的耐药性,抗生素与细菌耐药“矛和盾” ： 抗生素杀死微生物； 耐药性使微生物“免疫”抗生素,细菌的耐药性,耐药性的抗性基因到底从而何来呢？ 自然界中存在着广泛的耐药基因 抗生素来源于自然界的放线菌和真菌 微生物产生抗生素的最初目的是为了抵御天敌或竞争者 为了生存进化出“耐药基因” 不产抗生素的微生物体内也存在“耐药基因” （代谢调控、信号传递）,细菌的耐药性,医疗、畜牧等行业中抗生素的广泛使用，生态环境中毒性物质的存在，又作为“筛选压力”，不

15、断选择并进化了耐药菌：,历史事实,1943年青霉素大规模使用 1945年耐药菌出现 1947年链霉菌素上市 1947年耐药菌出现 1952年四环菌素上市 1956年耐药菌出现 1959年甲氧西林上市 1961年耐药菌出现 1964年头孢噻吩上市 1966年耐药菌出现 1967年庆大霉素上市 1970年耐药菌出现 1981年头孢噻肟上市 1983年耐药菌出现 2001年利奈唑胺上市 2002年耐药菌出现,历史事实,万古霉素 “抗生素最后一道防线” 1996年发现耐药菌 VRE、 hVISA、VISA 、VRSA 碳青霉烯抗生素“重锤猛击” 2007年NDM-1基因的耐药菌开始流行 碳青霉烯耐药铜

16、绿假单胞菌 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1) 碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌,耐药菌的不断出现：抗生素滥用！,在抗生素研发与微生物变异之间的赛跑上 细菌再次取得了胜利！,新型抗生素研发的滞后 近十年已经上市或正在临床评价的新型抗生素只有 利奈唑烷(linezolid， 辉瑞) 达托霉素（Daptomycin，阿斯利康） 达巴万星(Dalbavancin，辉瑞) 奥利万星(Oritavancin，礼来) 替加环素(Tigecycline，辉瑞/惠氏),青霉素的发现，曾以为找到对付病原菌的利器 随着耐药菌的不断出现，有人认为： 抗生素时代终究会被耐药菌的出现所终结 人类可能只是外来生物，而微生物才是地球的主人,临床决定感染？,临床征象： WBC升高，发热，腹泻，肺部出现湿鸣，手术 样本及细菌学： 样本：来源， 取材， 样本量，保存，处理 细菌：生长量，敏感的评定，抗生素之间的比较 辅助评价指标： PCT，CRP，内毒素，G实验，GM实验 影像,