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1、金马油田开发公司 二一年三月,“921”灼烫伤害事故汇报,一、事故经过,二、原因分析,三、吸取教训,汇报内容,一、事故经过,2009年9月21日，采油作业一区生产早会安排恒泰利五分公司更换海8站站内混输备用加热炉排污阀门，由于阀门法兰螺栓锈死，无法拆卸，需用气焊切割螺栓。上午9：30分，施工单位按程序办理完成施工动火手续（该工程属三级动火，作业区负责审批）。下午13：30分，恒泰利五分公司施工人员卢世国（有焊工证）、王洪强和司机李乃峰进入施工现场，现场监护人海8站站长杨晓东对施工手续和施工人员有效证件进行检查后，对施工人员进行安全告知。,13：35分，海8站站长杨晓东将加热炉顶部放空阀门打开，
2、安全阀拆掉，进行可燃气体检测，未发现可燃气体显示。随后，恒泰利施工人员划定了施工区域，气焊工卢世国开始用气焊切割排污阀门与法兰连接螺栓。当把四条螺丝全部割掉后，由于法兰长时间锈死,操作人员直接用锤子敲打排污阀门。一股天然气从排污阀门与法兰连接处瞬间喷出，与恒泰利气焊工卢世国手中的未来得及熄火的气焊枪连接，发生闪燃，将海8站当班员工王生烧伤。 (作业过程动画),一、事故经过,二、原因分析,（一）直接原因,1.加热炉长期停运，炉内油盘管严重腐蚀，盘管内存有的余气，施工人员操作不当，未能及时关闭气焊枪，天然气从排污阀门与法兰连接处喷出，与气焊枪火把连接，发生闪燃。,二、原因分析,（二）间接原因,1.
3、动态施工作业危害因素辨识不全面、深入，对长期停用的加热炉，准备启用前没有进行有效的检查、检测，对炉内油盘管的可能腐蚀泄漏的情况没有深入有效识别，施工过程中没有采取正确的防范和风险削减措施，施工中对炉膛内余气没有进行正确放气处理，操作不当。,二、原因分析,（二）间接原因2.岗位员工自身安全防范意识不强，现场监护的海8站当班员工王生对可能产生的施工危害没有充分认识，距离施工部位过近，导致闪燃时将本人烧伤。,三、吸取教训,1.加强对长期停用后再度启用的设备设施，特别是压力容器、加热炉、油气管道等油气生产设施工作前安全分析和工艺危害分析，启用前要进行有效的检查、检测，对可能产生的危害因素进行全面、系统辨识，细化每个流程、每项操作突发事件的发生途径，制定并落实有效的安全防范措施，杜绝类似事故的发生。 2.加强安全教育培训工作，特别是加强员工自身防范意识的教育，施工过程中，非现场工作人员，都不要在现场，减少安全隐患。,
