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1、刘鑫中国政法大学,病历规范书写与管理, 联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-58908121 手 机：13683025318 传 真：010-58908141 公用 邮箱： 网 址：www. cmda. ,侵权责任法涉及病历问题,第五十八条 有下列情形之一的，造成患者损害的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的； （三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。,侵权责任法涉及病历问题,第六十一条 医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单
2、、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医疗机构应当按照有关规定提供。,侵权责任法涉及病历问题,第六十二条 医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（7）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。,重新审视病历的功能和作用1,当前，对医
3、务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,重新审视病历的功能和作用2,病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质
4、量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,重新审视病历的功能和作用3,重新审视病历的功能和作用4,医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历,与病历相关的诉讼,新疆某医院未经患者同意复印病历案 南京某患者要求医师重新书写病历案 病历丢失引发的民事诉讼 案例1 案例2,新疆某医院未经患者同意复印病
5、历案,一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某三甲医院治愈； 该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历； 法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而承担赔偿责任。,南京某患者要求医师重新书写病历案,某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检查，即开CT检查和大处方； 病历记载十分潦草； 患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。,病历丢失引发的民事诉讼,案例1某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保
6、个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。,病历丢失引发的民事诉讼（续）,案例22002年5月，北京某区居民姜某到其公费合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。,病历管理中的几个重要法律制度,医疗机构书写病历和保管病历的义务 适时记录与抢救补
7、记制度 病历复印制度 病历查看、使用制度 病历封存制度,医疗机构书写病历和保管病历的义务,医疗服务合同的附随义务 病历书写的要求 按照卫生部病历书写基本规范,医疗机构书写病历和保管病历的义务,病历保管要求 按照卫生部医疗机构病历管理规定 妥善保管病历 期限 门诊病历15年（医疗机构管理条例实施细则，医疗机构病历管理规定） 住院病历30年（医疗机构管理条例实施细则） 处方保管年限3-2-1,处方管理办法（2007-05-01）第50条规定：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处
8、方保存期限为3年。,适时记录与抢救补记制度,适时记录 按照规定的要求完成病历文件的书写 抢救记录的补记要及时 抢救完毕后6小时内据实补记,病历复印制度（1）,病历复印制度设立的意义 保障患方的知情权 环节医疗侵权案件的举证责任 国际惯例 病历复印的内容 见后面具体法条内容,病历复印制度（2）,医疗事故处理条例第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在
9、复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。,病历复印制度（3）,医疗机构病历管理规定第15条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,病历复印制度（4）,病历复印权利人 第12条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。,病历复印制度（5）,病历复印者须提交的文件 见
10、医疗机构病历管理规定第13条，第14条,病历复印制度（4）,第13条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；,病历复印制度（4）,（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人
11、的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。,病历复印制度（4）,第14条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。,病历复印制度（5）,病历复印中的几个具体问题 公检法机关要求复印病
12、历，是否可以复印主观病历 保险公司要求复印病历怎么办 律师要求复印病历怎么办 对方律师 自称司法局工作人员 病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导,病历复印制度（6）,病历复注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费,病历复印制度（7）,病历复印收费案例2002年9月6日，金某在某医科大学附属医院复印病历，病案室工作人员告知其只能复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书，病程记录和护理记录不能复印。共计复印40页A4纸，交了80元。但20天后金某再去时却变成了每张1元。金某遂向北
13、京市物价局投诉。受理此事的物价管理部门认定医院违规，并责成医院退还金某多收的复印费。,病历查看、使用制度,医疗机构病历管理规定第6条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第2款规定情形查阅患者病历要求 医务部门审查手续 病案管理部门做好登记 签署保密协议书,病历封存制度（1）,医疗事故处理条例 第16条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下
14、封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,病历封存制度（2）,医疗机构病历管理规定第19条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。,病历封存制度（3）,法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,病历封存制度（
15、4）,封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件 约定封存的期限,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字,封存袋及封存方法,封存袋及封存方法,封存袋及封存方法,病历规范化书写的具体要求,病历书写基本要求 病历书写基本规范注意点,病历书写基本要求（1）,2002年8月16日发布的病历书写基本规范（试行） 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（第1条） 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检
16、查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（第2条 ）,病历书写基本要求（2）,病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第3条 ） 补充：重点突出，层次分明 病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) 补充：指定用其他颜色墨水填写者除外,病历书写基本要求（3）,名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (第5条) 补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号,常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。,
