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1、无创呼吸机的临床应用,李逢将 2015-07-27 ,参考资料,2009版无创正压通气临床应用专家共识呼吸病学分会呼吸生理与重症监护组重症医学教材网友资料,内容简介,我科无创呼吸机概况 无创呼吸机的基本概念 无创呼吸机的适应症和禁忌症 无创呼吸机的常用模式和参数 无创呼吸机的护理,我科无创呼吸机概况,基本概念,无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法。包括 气道内正压通气胸外负压通气,常用通气模式,无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV 或 NIPPV)双水平正压通气(bi-level positive a
2、irway pressure,BiPAP)持续气道内正压(continuous positive airway pressure,CPAP)AVAPS等等,无创正压通气指征,目前有关 NPPV 的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度基础疾病意识状态感染的严重程度是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关NPPV 的应用指征可以从 3 个层面来考虑:(1)总体应用指征;(2)在不同疾病中的应用;(3)在临床实践中动态决策 NPPV 的使用,总体应用指征,NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者在急性呼吸衰竭中,其参考的应用指征如下1.疾病的诊断和病情的
3、可逆性评价适合使用 NPPV2.有需要辅助通气的指标:(1)中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD 患者的呼吸频率24 次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率30 次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 ;(2)血气异常pH 值45mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa), 或 氧 合 指 数 200mmHg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度),NPPV在不同疾病中的应用,AECOPD(A) 稳定期COPD(A) 心源性肺水肿(A) 免疫功能受损合并呼吸衰竭(A)支气管哮喘急性严重发作(B) NPPV 辅助撤机(B) 辅助纤维支气管镜检查(B) 手术后呼吸衰竭(B)肺炎(C
4、) ALI/ARDS(C) 胸壁畸形或神经肌肉疾病(C) 胸部创伤(C) 拒绝气管插箭的呼吸衰竭(C) 其他疾病(C),在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于 NPPV 的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标,也受到众多因素的影响。“试验治疗-观察反应”的策略(动态决策)。,无创改有创的时机,NPPV失败的指标如下,如果出现下列指征,应该及时气管插管,以免延误救治时机: (1)意识恶化或烦躁不安; (2)不能清除分泌物; (3)无法耐受连接方法; (4)血流动力学指标不稳定; (5)氧合功能恶化; (6)CO2 潴留加重; (7)治疗 14 h 后如无改善 PaCO2无改善或加重,出现严
5、重的呼吸性酸中毒(pH 值10.5,Pa028kPa 或氧合指数120 mm Hg),无创呼吸机的禁忌症,心跳或呼吸停止 意识障碍 误吸危险性高 呼吸道保护能力差 气道分泌物清除障碍 多器官功能衰竭,NPPV的基本操作程序,护理要点,体位 氧气供给 气道湿化,人机连接方法,人机连接方法有：鼻罩 口鼻面罩 全面罩 鼻囊管及接口器等目前以鼻罩和口鼻面罩最常用,罩的优缺点,理想的罩的基本要求是:密封性好舒适重复呼吸死腔低和安全鼻罩的优点是死腔较小,患者的耐受性良好可以减少幽闭恐惧症,出现呕吐误吸几率小,可以随时排痰或进食,尤其适合于牙齿完好的患者其缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气口
6、鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸,避免了经口的漏气体。可给予较高的吸气压力,且对患者的要求稍低 缺点是阻碍语言交流,限制经口进食,妨碍吐痰,增加死腔通气量(导致 CO2 重复呼吸),幽闭恐怖症更多见,罩的优缺点,研究报道NPPV 治疗时口鼻面罩改善通气和血气的效果优于鼻罩需要注意的是,不同厂家不同设计以及不同型号的罩有明显的差异罩的同定方法对效果(尤其是漏气)有显著的影响需要掌握每一个罩的特点,利用其长处,避免其缺点近年来推出的多层硅胶密封垫鼻罩和口鼻面罩,其密封性和舒适性均有显著的提高对于 CO2 潴留明显的患者,双流向口鼻面罩有利于降低 PaCO2。,常见不良反应与防治,口咽干燥 罩压
7、迫和鼻梁皮肤损伤 恐惧(幽闭症) 胃胀气 误吸 漏气 排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等,常见问题及解决方法：口咽干燥,减少经口漏气 多喝水（2500-3000） 使用加温湿化器,常见问题及解决方法：面罩压伤,在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜,常见问题及解决方法；恐惧,做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，重要性，使用的正确方法 初戴面罩时，要指导安慰,常见问题及解决方法；胃胀气,尽量用鼻呼吸，少说话 用促胃动力的药 胃肠减压,常见问题及解决方法：误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法;排痰障碍,定时翻身拍背 鼓励患者咳嗽 雾化吸入 及时吸痰,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,个人体会,提高危重患者的救治成功率 提高自己的业务水平,谢谢,
