最新版病历书写讲座

《最新版病历书写讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新版病历书写讲座（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病历规范书写注意事项庄英帜,一、病历的地位,临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考,病历书写的作用,对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。,对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。,二、病历规范书写的重要性,(一)病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据,(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 鉴定是鉴

2、定人对法律事实的分析和判断 因此: 鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据-即送鉴材料,(三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病历作为鉴定的主要依据,鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的 你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利,(四)病历单纯为医院医教服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证 据作用及医保医疗付费时的凭据作用日显突出。,因此，对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。,因此，医务人员必须要重新

3、审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 我们要有全新的病历管理概念,三、新版补充的主要内容,*1强调书写记录的时限性。 *2增强上级医师签审职责。 *3突出各类医疗干预安全性的管理。,*4增加有创诊疗操作记录、介入治疗记录章节。 5要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。,6规范各类谈话记录。 7明确打印病历要求 （1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,8护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。重视特殊医疗护理记录的书写 9删去

4、2004年版的示例内容。 10删去部分表格式病历。,四、修改部分,1、A4纸 2、六大原则: 客观、真实、准确、及时、 完整、规范,3、错字修改: 用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辩、并注明修改时间、修改人签名。 4、入院记录: 签名的各级医师要注明职称。,5、首次病志 病例特点 拟诊讨论（包括诊断依据和鉴别诊断） 鉴别诊断(C、D型病历)：要有具体内容，并进行分析。 入院诊断: 主次分明，依次列出。 病历分型 诊疗计划: 具体的检查及治疗措施安排。,6、A、B、C型病历在入院后48小时内， D型病历在12小时内，要有副高以上职称上级医师查房意见。 查房内容强调内涵: 包括查房医师姓名、专

5、业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。查房医师应及时审阅、修改、签名。,7、病志：病危患者至少每天一次记录，病 情变化随时记录。 病重患者: 至少2天记录一次病志。 病情稳定的一般病人至少3天记录一次。 术后患者: 术后前三天每天记录一次。,8、有创诊疗操作 术前术后均要有医嘱 操作前应有一个记录: 包括指征、注意事项、进行分析、并将安全性和风险告知患者和家属。 操作后，术者即刻书写记录，术者签名。,9、介入治疗记录 介入治疗记录在操作完成后即刻书写，手术医师签名。介入手术记录，在24小 时内完成。,介入治疗后，参加手术医师应有访视记录(包括术后情况、下一步治疗意见等) 介入治疗(含诊断性操作)

6、应在24小时内发出相应报告，报告应有图像、文字说 明及诊断,10、会诊记录 申请会诊和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任(或总住院) 申请会诊单应由主治医师以上人员签名,会诊时间：急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊24小时内完成；常规会诊48小时内完成。会诊时间:具体到时、分。,申请会诊医师应在病志记录中记录会诊 意见及执行情况。 会诊医师有追踪观察责任并及时予以回复。,五、知情告知书(P166-191),根据相关法律法规: 第三章 26条,执业医师法第三章 第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准

7、并征得患者本人或者其家属同意。,医疗事故处理条例第二章 第十一条： 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。,中华人民共和国侵权责任法第一章 第二条：【适用范围】 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 第三条：【被侵权人的请求权】 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。,第二章 第六条：【过错责任原则和过错

8、推定】 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。,第十六条 【人身损害赔偿】 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,第七章 第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书

9、面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,对各种告知书进行了规范 规范医患沟通、消除医疗隐患 签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏,1、住院病人告知书(新增)，与患者关系一定要明确。 2、入院医患谈话记录，一定要具体。,3、授权委托书(新增) 要求: 必须要授权 格式要规范 授权委托书不能和其他知情同意书、手术同意书相混淆。,4、手术(或组织活检)知情同意书:要求上级医师确认签名。 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书,7、有创治疗、操作知情同意书。要求上级医师确认签名。 8、

10、使用内置医用耗材知情同意书:要求病室负责人签名,9、入住重症监护病房(ICU)知情同意书(新增) 10、病危告知书:不要和病危通知书相混淆增加:家属态度 11、血液净化知情同意书(新增)要求上级医师确认签名,12、放射治疗知情同意书增加了：临床诊断和放疗具体部位 13、肿瘤化疗药物治疗知情同意书增加了:临床诊断和化疗药物的具体内容,14、15、精神病人开放式(封闭式)住院治 疗知情同意书 16、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书。 17、产科处理同意书 18、阴道分娩同意书,六、关于病历书写时限的规定,1、入院记录，在入院24h内完成； 2、首次病志，在入院后8h内完成； 3、D型病历，患

11、者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；,4、住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。,5、入院头2天每天1个病志，手术后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录；,6、抢救记录，6小时内完成（注明时间：年、月、日、分） 7、交接班记录，24小时内完成； 8、转科记录，转出前完成；接收记录，转科后24小时内完成； 9、阶段小结：每月一次

12、；,10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊24小时内完成；常规会诊48小时内完成。会诊时间:具体到时、分。,11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨 论记录在死亡后一周内完成；,12、特殊操作，在完成操作后即刻完成； 13、出院记录，24小时入出院记录在出院后24小时内完成； 14、手术记录，术后24小时内完成； 15、无医师处方权的医师不能书写首次病志、手术记录。,七、其他规定,1、签字人员规定 （1）副高职称以上上级医师签字： 入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用

13、或超常使用抗生素、内置材料单、特殊操作记录,5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）,（2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单,(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志,2、签字时限规定 （1）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名； （2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名；,（3）上级医师签名（包括主

14、治医师）：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成； （4）手术记录和相关谈话：24小时内签名。,3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。,4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。,5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查 所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。,6、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志,病历分级标准 （优）0-5个轻度缺陷 （良）1个中度缺陷 （中）2-3个中度缺陷 （低）4个中度缺陷 （劣）1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷,谢 谢,