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1、山东省医师执业注册山东省医师执业注册 健健 康康 体体 检检 表表 二 年 月 日 山 东 省 卫 生 厅 制 姓 名： 性 别： 出生年月： 民 族： 医师资格证书号码：医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构拟受聘医疗机构 名名 称：称： 地地 址：址： 邮邮 编：编： 联系电话：联系电话： 承检医院：承检医院： 注：本页内容由申请注册者本人填写； 承检医院须在体检者照片上盖医院公章 基 本 情 况 及 主 要 病 史 体重： kg 身高： cm 血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分 药物史： 嗜好： 家族或遗传病史： 既往病史： 医师意见： 医师签名： 内 科 心： 肺： 肝： 胆：
2、 脾： 胃： 肾： 精神、神经； 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 外 科 头颈； 淋巴结： 四肢： 脊柱： 胸、腹： 乳房： 肛门： 泌尿生殖： 皮肤粘膜： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 神 经 科 颅神经： 病理反射： 运动神经： 感觉： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 五 官 科 视力： 左： 右： 眼底： 其它眼疾： 听力： 左： 右： 耳道： 鼓膜： 其它耳疾： 鼻粘膜： 鼻窦： 口腔粘膜： 咽喉： 扁桃体： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 辅 助 检 查 血常规： 尿常规： 肝功： 乙肝表面抗原： 胸透： 心电图： 腹部 B 超（肝、胆、胰脾、肾）： 医师意见： 医师签名： （各种辅助检查单粘贴于此栏） 体 检 结 论 主检医师签字： 年 月 日（承检医院公 章） 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 年 月 日 注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假； 2、体检后此表交注册机关。 粘粘 贴贴 辅辅 助助 检检 查查 单单
