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1、心 律 失 常 （Arrhythmia）,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。,心 律 失 常,心律失常发生机制,冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动 冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）,心律失常的分类,一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、
2、交界区性、室性）2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常,快速性心律失常,包括期前收缩 心动过速 扑动 颤动期前收缩 房性期前收缩 ,交界性期前收缩 , 室性期前收缩心动过速窦性心动过速, 房性心动过速, 交界性心动过速（AVNR
3、T， AVRT）,室性心动过速扑动与颤动心房扑动 ,心房颤动, 心室扑动 , 心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁b：利多卡因、慢心律 c：心律平 类：阻断肾上腺能受体 类：K+通道阻滞剂 胺碘酮 类：CCB 维拉帕米,快速性心律失常,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位
4、。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病。,心电图快速阅读的内容1、心率:a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率. b.记住：300, 150, 100, 75, 60, 50 c.心动过缓的心率（周期数/每6秒） 2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。 a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波 c.测量这PR间
5、期 d.测量QRS波群。 3、肥大：检查1P波决定心房肥大； R波决定心室肥厚； 4、梗塞：注意所有导联上的 a.异常Q b.T波倒置 c.ST段抬高5、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等.,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。 交界性期前收缩：同房性期前收缩。,室性期前收缩的处理,无器质性心脏病室性期前收缩，一般无需治疗。 症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主。,室性期前收缩的处理,需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发
6、病头24小时内1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2. 多源室性期前收缩3. 成对或连续出现的室性期前收缩4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T）,室性期前收缩的处理,急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物 慢性器质性心脏病治疗基础疾病-受体阻滞剂乙胺碘呋酮,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下,也可由药物引起。心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100150次。,房性心动过速,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌
7、炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心
8、动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 食道心房调搏 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 导管射频消融,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动的治疗,控制心室率：洋地黄、类药物 终止：电转复、奎尼丁、心律
9、平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：导管射频消融,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：导管射频消融,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质
10、性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速的治疗,利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B 电复律 手术 ICD(埋藏式心室起搏装置),室 扑 室 颤 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心
11、音 病因同室速 除颤，ICD置入,缓慢性心律失常,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,窦性停搏,由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症。迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱。,起搏器治疗指征,SSS 型以上房室传导阻滞 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现,
