入院记录的要求及内容

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1、入院记录的要求及内容,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,（一）入院记录的内容,包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。,二 入院记录的书写要求,入院记录的内容应当能反映疾病的概况

2、和要点。,主诉,主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。,现病史,现病史是指患者本次疾病的发生、

3、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：,发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阳

4、性或阴性资料。,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。,凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤

5、害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。,既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括： 既往的一般健康状况、疾病史。 传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。,个人史,出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。,婚姻史,记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。,月经史、生育史

6、,女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下： 月经天数 初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数5-7 即：15 2007年10月20日28-30经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1001。并记录计划生育措施。,家族史,主要内容包括： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染

7、性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查,应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,辅助检查,是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。,诊断,诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的

8、诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。,出院诊断,由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。出院诊断填写顺序的基本原则： a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。 b.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 c.本科疾病在前，他科疾病在后。 d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,再次或多次入院记录,再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记

9、录。内容包括：,1、主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 2、第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。,本次住院情况，要详细记录。现病史包括：上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。,多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X

10、住院诊疗经过情况。再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。,肾脏内科病历书写的重点要求,病史： 现病史：泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点描述。 水肿： 出现时间、部位及发展顺序，是否为凹陷性。 腰痛或膀胱区疼痛：疼痛的程度、性质、放射部位与其它症状的关系。 血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。,有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状;有无尿量、尿色改变。有无乏力、恶心、

11、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、发热、皮疹、关节痛等伴随症状。 治疗经过：尤其对激素、免疫抑制剂的剂型、剂量、疗程、疗效等详细描述、有无不良反应：抗凝、抗血栓等治疗情况。,既往史：有无糖尿病史、高血压、肝炎、恶性肿瘤和过敏性疾病史、有无肾脏手术史、有无使用对肾脏有损害的药物史（如镇痛药、氨基甙类抗生素）和毒物接触史。 家族史：有无高血压，糖尿病和遗传性肾病史等。,体格检查：,呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态；皮肤有无皮疹，色素沉着、骚痕、紫癜、及出血；有无贫血，浅表淋巴结有无肿大；有无视力障碍；眼睑、下肢、腰骶部有无水肿。心肺：血压（必要时测四肢血压）及血管波动情况；注意心界、心率、心律及杂音情况，有无心包摩擦音；肺部有无干湿性罗音，有无胸腔积液体征。腹部：肾脏大小、有无肿块、触痛、肋脊角叩压痛，沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛；肝脾有无肿大，有无移动性浊音，有无脐周部血管杂音。其它：有无尿酸结节，跖趾关节压痛、有无关节畸形、指甲畸形、骨骼压痛等。,辅助检查：,试验室检查：尿常规、24小时尿定量、24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白； 放射性检查：腹部X线平片、排泄性肾盂造影、逆行泌尿系统造影、肾动脉及静脉造影、放射性核素肾图。 超声与内镜检查、放射性核素、肾活体组织检查等。,