《实验流行病学预防》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实验流行病学预防（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、experimental epidemiology,实验流行病学,流行病学的主要研究方法,流行病学方法,观察法 实验法 理论法,描述性研究,实验性研究,临床试验 现场实验 社区干预实验,产生假设,检验假设,验证假设,横断面调查 监测生 态学研究,病例对照研究 队列研究,理论流行病学研究,一 简史二 实验流行病学的概念三 实验流行病学研究的特点四 实验流行病学研究的类型五 实验流行病学的用途,第一节 概述,一 简 史,18世纪 经典的人群流行病学实验研究James Lind vitC与坏血病Golderger vitB与糙皮病,1919年实验流行病学方法 英国Topley 动物群感染模型 英国的
2、Wilson和 Greenwood 德国的Neufeld 美国的Webster,James Lind (1716-1794)VitC缺乏坏血病(1747) 开创了流行病学临床试验的先河,Goldberger 关于糙皮病的研究,Goldberger的人群实验主要分为两个方面：,诱发试验用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病防治实验用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人体糙皮病,Goldberger的结论：糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素（如卫生状况）干预。根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。该实验研究中可能是鲜肉和牛奶起了保护
3、作用，即它们提供了糙皮病预防因子。,Topley的动物实验,70天后 180只,15天后,44只,由150只减少到20只,1955年Francis进行的Salk疫苗现场试验是迄今规模最大的人群实验 1980年1983年Lanrence等在英国先后开展了给予叶酸和多种维生素或改善孕妇膳食，以降低神经管缺陷复现率（recurrence）的效果研究。 1979年前后中国医学科学院卫生研究所在东北某地区开展向人群投硒制剂以预防克山病的现场实验 苏德隆等在启东进行的水源与肝癌发生关系的类实验（quasi-experiment）,实验流行病学是按随机分配的原则，将研究对象分为两组或多组，分别接受不同的干预
4、措施，随访观察一定的时间，比较两组人群的结局。从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。,二 实验流行病学概念,目标 人群,样本,实验组 （干预措施）,对照组 （对照措施）,结局+,结局,结局+,结局,随访观察,随机分组,实验流行病学研究原理示意图,研究方向,三 基 本 特点,前瞻 前瞻性研究 干预 施加一种或多种人为干预处理 随机 研究对象随机分配到比较组 对照 有平行的或可比的实验组和对照组,具备这四个基本特点的实验称为真实验（true experiment）,不设对照组或设对照组不能随机分组的实验称为类实验（quasi-experiment）或半实验（semi-experimen
5、t）,临床试验（clinical trials) based-patients 现场实验 (field trials) based-population 社区实验 (community trials) based-community （community intervention program，CIP） （community-based public health trial）（lifestyle intervention trials）,四 研究类型,五 用途,预防措施的效果评价 评价某种新的药物、疗法或生物制剂的效果 验证疾病的病因 医疗保健措施的评价,第二节 研究设计与实施,明确研究目
6、的 确定设计类型 确定实验现场 研究对象的选择 样本大小的确定 随机化分组 设立对照 盲法的应用,基本原则与步骤,一 实验现场的选择,人口相对稳定，并有足够的数量。 研究疾病在本地区发病率较高。 疫苗效果评价时，应选择近期内未发生该疾病流行的地区。 实验地区卫生医疗条件较好。 领导重视，有协作精神和条件。,二 实验对象的选择,对干预措施有效 研究对象的代表性好 预期结局事件发生率较高 容易随访的人群 干预措施对其有益或至少无害 依从性好、乐于接受并坚持试验,三 样本量的估计,（一）决定条件 干预措施实施前、后研究人群中研究事件的发生率 第I型（）错误出现的概率 第II型（）错误出现的概率 单侧
7、检验或双侧检验 研究对象分组数量,（二）样本量计算,1.非连续变量样本量计算：,p1：对照组发生率 p2：试验组发生率,：（p1+p2）/2 Z:为水平相应的标准正态差 Z：为1-水平相应的标准正态差 N：为计算所得一个组的样本大小,例如：假设对照组的发病率为40%，通过干预措施发病率下降到20%才有推广使用价值，规定水平为0.01，水平为5%，把握度（1-）为95%，本研究为双侧检验，问两组要观察多少人？,p1=40%，p2=20%，Z和Z可从表6-1 查出，双侧检验时Z为2.58，Z为1.64,=（0.4+0.2）/2=0.3代入公式:,即每组需观察184例,2.连续变量样本量计算：,：为
8、估计的标准差 d:为两组连续变量均值之差 Z、Z和N所示意义同上述计数资料的计算公式以上公式适用于N30时,例如：假设合理膳食可以使干预组的血清胆固醇水平较对照组降低15mg/dl，已知从其他资料获得胆固醇方差为（25mg/dl）2 ，本设计为双侧检验，水平为0.05、为0.05，试计算各组样本数。,为25，d为15，从表62查得Z为1.96，Z为1.64，代入公式：,即每组需观察72例,查表法，首先计算,每组需样本大小为74例，与公式计算法接近,四 随机化分组,简单随机分组（simple randomization） 分层随机分组（stratified randomization） 整群随机
9、分组（cluster randomization）,简单随机分组（simple randomization）,例如：将10名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：,优点：简单易行，随时可用，不需要专门工具。缺点：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。但它是理解和实施其他随机分组方法的基础 。,分层随机分组（stratified randomization）,例如：根据实验研究要求，将年龄分成3层，即04岁、59岁、1014岁；性别分成2层，即男性、女性；
10、种族分成3层，即汉族、壮族、其他族。共计分成18层，每层研究对象随机分成4组，即甲乙乙甲、乙甲乙甲、甲乙甲乙、乙甲甲乙等组。,优点:增加组间均衡性，提高实验效率缺点:分组前需要有一个完整的研究对象名单这一点上具有简单随机分组同样的缺点,整群随机分组（cluster randomization）,优点:实际工作中易为群众所接受，抽样和调查比较方便，节约人力、物力，因而多用于大规模调查。 缺点:抽样误差大，分析工作量大。,五 设立对照,原因：不能预知的结局霍桑效应（Hawthorne effect） 安慰剂效应（placebo effect） 潜在的未知因素的影响 方式：安慰剂对照自身对照 交叉对
11、照,六 盲法的应用,单盲（single blind）研究对象不知分组情况双盲（double blind）研究对象、研究者不知分组情况三盲（triple blind）研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况,（一）偏倚的防止,1排除（exclusions）,经过排除后，其结果可减少偏倚，但可能影响研究结果的外推（extrapolation of the result），被排除的研究对象愈多，结果推广的面愈小。,第三节 资料的整理与分析,2退出（withdrawal）,不合格（ineligibility）不依从（noncompliance）,实验组成员不遵守干预规程，相当于退出（drop-out
12、） 实验组，对照组成员不遵守对照规程而私下接受干预规程，相当于加入（drop-in）实验组。研究对象不遵守实验规程的原因一般有以下几种：实验或对照措施有副作用。研究对象对实验不感兴趣。研究对象的情况发生改变，如病情加重等。,1.意向性分析 是比较组十组和组十组。它反映了干预措施的效果。如干预措施确实有效，该种分析往往会低估其效果。 2.依从性分析 是比较组和组，而不计组和组。它只对实验依从的人进行分析，但由于剔出了不依从者，可能高估干预的效果。 3.接受干预措施分析 是比较组十组和组十组。它只对接受了实际干预措施者进行分析，但因为比较的对象非随机分组，可能存在偏倚。,随机对照干预结局分组 随即
13、分组结果 A治疗 B治疗 实际依从情况 完成A治疗 未完成A治疗 完成B治疗 未完成B治疗 或改为B治疗 或改为A治疗 资料整理分组 ,失 访（loss to follow-up）,是指研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡等而造成失访。在流行病学实验中应尽量设法减少失访，一般要求失访率不超过10，在实验中出现失访时，尽量用电话、其他通讯或专门访视进行调查。不合格、不依从、失访可引起原定的样本量不足、破坏原来的随机化分组，使研究工作效力降低。如不合格、不依从、失访在试验组和对照组分配不均衡，更会对研究结果的真实性产生影响，因随机化不仅决定试验人群的分配，也决定试验人群的数据分析。,（二）实验
14、效果的主要评价指标,1.原则用定性指标并尽可能用客观定量指标测定方法有较高的真实性和可靠性易于观察和测量，易为受试者所接受,（二）资料分析,1.描述性分析 2.推断性分析 3.临床和公共卫生意义分析,评价治疗措施效果主要指标,有效率（effective rate） 治愈率（cure rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（survival rate） 绝对危险降低率（ARR） 相对危险降低率（RRR） 预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARR）,绝对危险降低率（absolute risk reduction， ARR）是试验组事件发生率与对照组发生率之间的绝
15、对差值。该值越大，说明治疗产生的临床效果越大。 ARR=CER-ERR 相对危险降低率（relative risk reduction， RRR）是绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。此值的大小表示试验组比对照组治疗后有关临床事件发生的 相对危险度下降的水平，通常RRR在2550或以上才有临床意义。 （RRR）=CER-ERRCER=ARRCER 需治疗人数（number needed to treat，NNT）即避免发生 1例临床事件所需治疗的病人例数。NNT是治疗性试验效果的良好量化指标，有重要的临床价值及经济价值。NNT=1/ARR,为观察干扰素治疗慢性乙肝的效果，进行了 一项随机对
16、照试验。结果发现，在干扰素治疗的300例研究对象中，有105例HBeAg转阴，而常规治疗的300例中，仅有60例转阴。1试验组事件的发生率（EER）EER=（事件发生例数试验组研究对象例数）100=105300100=352对照组事件的发生率（CER）CER=（事件发生例数对照组研究对象例数）100=60300100=20,3绝对危险降低率（ARR）ARR= CER-ERR=20-35=15 4相对危险降低率（RRR） RRR=CER-ERRCER=ARRCER=20-3520=1520=75 5避免一例临床事件发生需要治疗的病例数（NNT）NNT=1ARR=115=7该结果说明若应用干扰素治疗7此类例患者，能使1例患者HBeAg转阴。,
