事故致因理论讲义

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1、事故致因理论,一、事故的基本概念 二、事故致因理论,事故的概念,一、 事故可能涉及伤害的、非预谋性的事件。造成伤亡、职业病、设备或财产的损失或环境危害的一个或一系列事件。（美军标882C）事故是违背人的意志而发生的意外事件。人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。,生产事故：指企业在生产、生活活动过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。,工伤事故：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤

2、害，暂时或长期地丧失劳动能力的事故。,中华人民共和国国务院令 第号 工伤保险条例已经年月日 国务院第次常务会议讨论通过，现予公布，自 年月日起施行。 国务院关于修改工伤保险条例的决定已经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。 总 理 温家宝 2010年12月20日,（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故

3、下落不明的； （六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的）； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：,（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规

4、定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。,第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：,（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（故意犯罪的）； （二）醉酒导致伤亡的；（醉酒或吸毒者） （三）自残或者自杀的 ；,第十六条 职工有下列情形之一的， 不得认定为工伤或者视同工伤：,工伤简单判定,一、上下班、出差发生事故伤害。 二、白领伏案工作落下颈椎腰椎病 三、在单位食堂用餐食物中毒 四、为个体户干活受伤 五、因公受伤，但单位未办工伤保险 六、在工作时突发疾病死亡,工伤事故案例,1.工人甲在工作期间，遇到了操作难题，刚好碰到了来串岗的乙，甲于是让乙帮忙操作，乙在操作期间因操作失误死亡。 2.一天下班后

5、，工人甲因没有完成任务在公司加班，遇到了技术难题，打电话给同一单位的好友乙，乙接到电话迅速赶来，在处理问题的过程中，甲操作不当导致了乙重伤。 3.工人甲在上班途中遇到堵车，已经过了上班时间，最后快要赶到单位的时候，本一辆车撞伤，责任确定甲是次要责任。 4.公交车司机李某，一次在喝酒后上班，驾车撞上了防护栏，导致其受重伤。 5.某公司组织单位员工外出旅游，在旅游时，员工甲不慎滑倒，摔成重伤。,二、 事故的基本特性,普遍性 随机性 必然性 因果相关性 突变性 潜伏性 危害性 可预防性,二、事故的分类,1. 伤害分类根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况，将伤害分为：暂时性失能伤害 受伤害者或

6、中毒者暂时不能从事原岗位工作，经过一段时间的治疗或休息可以恢复工作能力的伤害永久性部分失能伤害 导致受伤害者或中毒者肢体或某些器官的功能发生不可逆的丧失的伤害永久性全失能伤害 使受伤害者或中毒者完全残废的伤害死亡,2. 事故构成要素,工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度三项要素构成的。 伤害部位：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。 伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、中毒、窒息等。 伤害程度：死亡、重伤、轻伤。,三、事故分类,企业职工伤亡事故分类（GB6441-1986）按致害原因将事故分为20类： （1）物体打击

7、；（2）车辆伤害；（3）机器工具伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）刺割；（10）高处坠落；（11）坍塌；（12）冒顶片帮；（13）透水；（14）放炮；（15）火药爆炸；（16）瓦斯爆炸与煤尘爆炸；（17）锅炉和受压容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害,生产安全事故报告和调查处理条例将事故分为以下等级 （1）轻伤事故：损失工作日低于105天的失能伤害 （2）重伤事故：损失工作日等于或大于105天的失能伤害 （3）一般事故：3人以下死亡或者10人以下重伤或者1000万以下直接经济损失（4）较大事故：3人以上10人以下死亡或者10

8、人以上50人以下重伤或者1000万以上5000万以下直接经济损失 （5）重大事故：10人以上30人以下死亡或者50人以上100人以下重伤或者5000万以上1亿以下直接经济损失 （6）特别重大事故：30人以上死亡或者100人以上重伤或者一亿以上直接经济损失,四、事故致因理论,事故为什么会发生？ 事故是怎样发生的？ 如何防止事故的发生？,1. 事故致因理论的发展过程,（1）20世纪50年代以前，人们往往将生产中的事故原因推到操作者身上。 代表性理论： 事故频发倾向理论 1919年M. Greenwood、H. Woods的统计和1939年Farmer等人的概念 事故因果连锁理论 1936年W. H

9、. Heinrich工业事故预防一书的发表,操 作 者,几种因素综合作用,能 量,信 息,动态和变化,轨迹交叉论,多米诺骨牌,流行病理论,能量转移论,瑟利模型,变化失误模型,事故致因理论的发展,一、事故频发倾向理论,从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。个性研究中量度界限难于确定，该理论一直得不到证实。现代社会中，该理论主要用于工作任务分配、工作选择等方面。,海因里希法则,二、 海因里希因果连锁论,1. 增加骨牌的稳定性 2. 移去连锁中的

10、一块骨牌,海因里希模型的5块骨牌： （1）遗传及社会环境 （2）人的缺点及过失 （3）人的不安全行为和物的不安全状态企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，从而中断事故的进程，避免伤亡的发生 （4）事故 （5）伤亡,又称海因里希模型、多米诺骨牌理论,事故因果连锁理论,伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系。该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，具有局限性建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先导作用，有着重要的历史

11、地位,事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：人所接触的时间长短和频率，力的集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早晚等。,三、1961年Gibson提出、Hadden发展了 能量转移论。,按Gibson等人的观点，能量引起的伤害有两类： （1）施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。 （2）由于影响局部或全身性能量交换引起的。如因机械因素或化学因素引起的窒息（溺水、一氧化碳中毒等）。,控制能量 不正常或 不期望转移,能量转移论分析事故的方法：,

12、系统内的 所有能量源,能量伤害的人 员及伤害的可 能严重程度,控制能量源及能量输送装置； 伤亡事故统计分类,能量转移论特点分析,1、把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了对能量源及能量传输装置加以控制作为防止或者减少伤害发生的最佳手段； 2、增加了事故统计分类的一种新方法，从能量的观点进行总结原因；但是实际应用过程中有失偏颇，不全面， 例如钢筋插入心脏的能量可能比一袋水泥砸到身上的能量要小！,能量：动能、热能、势能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。人受到的伤害都可归结为上述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。,按照能量意外释放理

13、论来预防事故 1、限制能量； 2、防止能量蓄积； 3、缓慢地释放能量； 4、设置屏蔽设施； 5、在时间或空间上把能量与人隔离； 6、信息形式的屏蔽。,人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。后来，1970年Hale的海尔模型，1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型，1974年Lawrence的金矿山人失误模型，及1978年Anderson等对瑟利模型的扩展和修正等，都从不同角度探讨了人失误与事故的关系。,四、1969年J. Surry提出了瑟利模型。,1瑟利模型,从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的

14、感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策和导致合适的行动，就可以避免事故发生或事故对自身或他人的伤害。,2. 瑟利模型,是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论。,事故的发生过程,危 险 出 现,危 险 释 放,人的信息处理过程,感 觉,认 识,行为响应,人对信息处理过程的6个问题：,危险的出现（或释放）有警告吗？ 感觉到这个警告吗？ 认识到了这个警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免危险吗？,瑟利模型为事故预防提供的思路总结：,采用技术手段使危险状态充分显现出来，使操作者感觉到危险的出现或释放； 通过培训和教育的手段： （1）提高人感觉危险信号的

15、敏感性，也应采用相应的技术手段帮助操作者正确地感觉危险状态信息； （2）使操作者在感觉到警告后，准确理解其含义，并知道应采取何种措施避免危险发生或控制其后果； （3）做出正确的决策。 （4）有足够的时间和条件做出响应。,五、撒利模型,工作任务信息,安全信息,信息量大小,困难程度,增加,减少,关注 程度,需要操作者不断计划的工作，需要从一处到另一处不断运动的工作或需要进行各种各样的调整的工作，最容易发生这类事故。,当任务困难增加，导致所需掌握的信息量超过人的掌握能力时，造成对第二性任务的信息处理的减少，事故容易发生。,在执行任务时，操作者掌握的信息可分为两部分，与生产任务相关的主要任务信息和使可

16、能的危险在控制状态下所需的第二类信息即安全信息。,1972年Benner提出了扰动起源事故理论，即在处于动态平衡的系统中，由于“扰动” 的产生导致了事故的发生。1975年W. G. Johnson提出了变化失误模型。1980年W. E. Galanch提出变化论模型，1981年佐藤吉信提出作用变化与作用连锁模型等。,六、动态和变化的观点阐述事故的致因。,变化失误理论,运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。变化分析方法：以现有的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地或若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。,（1）计划的变化和未计划的变化； （2）实际的变化和潜在的变化； （3）时间的变化； （4）技术的变化； （5）人的变化； （6）社会的变化； （7）组织的变化； （8）操作的变化； （9）宏观的变化和微观的变化,