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1、上消化道出血 (Upper Gastrointestinal Bleeding),燕达国际医院消化内科 郑日男,定义(Definition),上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。 上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,上消化道出血最常见病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,病因(Etiology),食管疾病： 反流性食管炎 食管癌 食管溃疡 食管胃底静脉曲张 食管贲门粘膜撕裂 食管裂孔疝
2、,Reflux Esophagitis (Esophageal erosions),Mid-esophageal diverticulum(traction type ),Sherry spots (red color sign),Bleeding Esophageal Varices,Mallory Weiss syndrome,病因(Etiology),胃疾病： 胃溃疡 急性胃粘膜病变 慢性糜烂性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa) 胃淋巴瘤(Gastric lymphoma) 血管瘤(Angioma of stomach) Dieulafoy s
3、yndrome,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,Gastric Angiodysplasias,病因(Etiology),十二指肠疾病： 十二指肠溃疡 急性糜烂性十二指肠炎 十二指肠憩室炎,Duodenal ulcer with visible vessel.,Duodenal ulcer with ooze bleeding.,Big duodenal ulcer on the posterior wall with hematin pigment at the base and easy bleeding mucosa.,Multiple peptic ulceration
4、s of the duodenal bulb with atypical appearance.,病因(Etiology),空肠疾病： 胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer),病因(Etiology),胆道疾病： 胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病(Biliary ascriasis) 胆囊或胆管癌 胆总管引流造成压迫坏死,病因(Etiology),胰腺疾病： 胰腺癌 急性胰腺炎伴脓肿-溃破累及十二指肠,病因(Etiology),全身性疾病： 血液病 尿毒症 结缔组织病(Connectivetissue disease) 血管性疾病 急性感染如流行性出血热,临床表现 (Clinical
5、Manifestation),呕血(Hematemesis)与黑便(Melena),上消化道出血后均有黑粪 幽门以上部位出血，常有呕血 幽门以下部位出血一般只有黑粪 呕血的颜色取决于出血速度和量 黑便呈柏油样，粘稠发亮,失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量 表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,贫血和血象变化,急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后 2472 h血液稀释到最大限度 急性出血患者为正细胞正色素性贫血 出血 24
6、 h内网织红细胞増高， 47 天可高达 5%15% 上消化道大量出血 25 h，WBC(1020)109/L, 血止后 23 天才恢复正常,发热(fever),上消化道大量出血后24h内发热，38.5，持续3-5天 可能与周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍有关,氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，2448小时达高峰(510ml/日 黑便：50-70ml/日 呕血：胃内储血量250300ml 出血量0.5ml/分 适应证： 原因不明的急性消化道出血 临床考虑内镜不能到达病变部位 不能接受急诊内镜，又需明确诊断,辅助检查,食道钡透,食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,
7、A轻度曲张 B中度曲张 C重度曲张,胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损,食道胃底静脉曲张,吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68h后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。 外科手术探查： 适应证： 不能明确出血原因、部位 出血不止、进行性贫血、血压下降 明显大出血、快速输血、血压不上升,辅助检查,鉴别诊断,判断上消化道还是下消化道出血,病史 出血方式 出血前症状 血内混有物 颜色 血液反应 黑便,咯血 肺结核、支扩、心脏病 咳出 常有喉痒
8、、咳嗽、胸闷 气泡及痰 鲜红 碱性 无(咽下后有),呕血 溃疡病、肝硬化 呕出 恶心、呕吐、上腹不适或痛 食物及胃液 暗红或咖啡色 酸性 有,呕血与咯血鉴别,上消化道出血动物血猪肝铋剂铁剂炭粉中药,黑便(Melena),治疗原则,补充血容量 抗休克 止血治疗 病因治疗,一般治疗,禁食，卧位休息 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 立即建立输液通道 心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化 观察呕血与黒粪情况 备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN 必要时行中心静脉压测定,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无
9、呕血者，一般不禁食,补充血容量,紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%,补液量是否充分的判断指标,临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足-颈静脉充盈良好不足-颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常812cm H2O15 输液过量 尿量：正常人酶小时尿量2550ml达到-入量足够仍少-补液不足,药物止血治疗,血管加压素(vasopressin) 作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。 推荐疗法是 0.2-0.4U/min 静脉持续滴注 不良反
10、应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。 硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油 0.6mg, 毎 30 分钟 1 次,药物止血治疗,生长抑素(somatostatin) 用法为首剂 250 g 静脉缓注 继以 250 g/h 持续静脉滴注 奥曲肽(octreotide) 首剂 100 g 静脉缓注 继以 2550 g/h 持续静脉滴,药物止血治疗,口服或胃内灌注止血药 去甲肾上腺素胃内灌注或口服使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境 口服：8mg+100ml NS，每次50ml，应用2-3次 灌洗：8mg+100ml NS，每次50ml，30分钟后抽
11、出，1-2次 无效换药 凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白5001000U，口服或灌注 孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml,药物止血治疗,抑制胃酸分泌 机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎 药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。 质子泵抑制剂（PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等,抑酸治疗,H2 Receptor antagonists (H2RA)Drugs Intensity Direction Cimetidine 1 400mg, qid, IV Ranitidine 4-10 50mg, qid, IV Famotidine 20-50 20mg, qid, IV Nizatidine 4-10 150mg, qid, IV,Proton pump inhibitor(PPI) Drugs Direction Omeprazole 40 mg, bid, IV Pantoprazole 80 mg, bid, IV Esomeprazole 40 mg, bid, IV,
