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1、动脉粥样硬化的防治 他汀调脂的循证历程,廖玉华,声明,本幻灯片中的内容仅用作学术交流，不作为对临床诊断治疗的使用推荐。 本幻灯片可能包含瑞舒伐他汀在中国注册适应症以外的信息。具体使用时请参照瑞舒伐他汀药品说明书。 瑞舒伐他汀40mg未在中国注册。 瑞舒伐他汀尚未在中国预防心血管事件的适应症。 瑞舒伐他汀未在中国注册延缓动脉粥样硬化进展适应症。,瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料,适应症（主要用于） 原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症） 混合型血脂异常症（IIb型） 纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用
2、用法用量 口服。本品常用剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。 禁忌 对本品任何成分过敏者 活动性肝病以及原因不明的血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限的患者 妊娠期间、哺乳期间、以及由可能怀孕而为采取适当避孕措施的妇女 不良反应 本品所见的不良反应通常时轻度和短暂的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛,内皮功能失调,卒中 TIA心肌梗死 心绞痛高血压 肾衰周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23
3、S-27S,动脉粥样硬化斑块破裂导致心血管事件 动脉粥样硬化真正的危害,内皮功能受损是启动因素 LDL-C是重要致病因子 炎症反应和氧化应激参与致病全过程,LDL-C和HDL-C代谢与动脉粥样硬化形成,apoA-1,LPL=脂蛋白脂肪酶；CE=胆固醇脂;FC=游离胆固醇;PL=胰脂酶， CETP=胆固醇脂转移蛋白,N Engl J Med 2007;356: 1304-1316,目 录,脂质革命进入“他汀”时代 LDL-C目标的确定：越低越好? 低达标现状的析因分析 如何才能达到LDL-C的理想目标？,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.0000
4、1；95% CI: -27 -54. P=0.003.,4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕,-25%,-35%,8%,-42%,-30%,-34%*,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,对象：4,444例 (81%男性, 19%女性) 年龄：35-70岁 基线 TC：261 mg/dL 基线 LDL-C：188 mg/dL 为期：5年 治疗：辛伐他汀20-40 mg/d,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性 MI/CHD 死亡,CHD死亡,全因 死亡,%,-20,-26,5,-33,-22,-31*,-35,-30,-25,-20,-15,-10,
5、-5,0,5,10,Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.,* P0.0005； P=0.042； P=0.051.,对象: 6,595 男性 年龄: 45-64岁 基线 TC: 272 mg/dL 基线 LDL-C: 192 mg/dL 为期: 5年 治疗:普伐他汀40 mg/d,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性 MI/CHD 死亡,CHD死亡,全因 死亡,WOSCOPS：验证他汀治疗 在冠心病一级预防中的重要意义,%+,Sacks FM et al. Am J Cardiol. 1995;75:621-623. Pfef
6、fer MA et al. Am J Cardiol. 1995;76:98C-106C. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性MI/CHD 死亡,CHD死亡,全因 死亡,*与安慰剂相比. P=0.003.,对象: 4,159名男性或女性 年龄: 21-75岁 基线 TC: 209 mg/dL 基线 LDL-C: 139 mg/dL 为期: 5 年 治疗:普伐他汀 40 mg/d,CARE：将4S研究的发现延伸至 具有正常胆固醇水平的冠心病患者,%,%*,%*,%*,%,%,%,LIPID：扩
7、展了CARE研究的发现,纳入了包括不稳定型心绞痛在内的受试者，以CHD死亡作为主要评定终点,LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.,对象: 9,014人 (83% 男性, 17% 女性) 年龄: 55-67岁 基线 TC: 218 mg/dL 基线 LDL-C: 150 mg/dL 为期: 6 年 治疗: 普伐他汀 40 mg/d,TC,LDL-C,非致死性 MI/CHD 死亡,CHD 死亡,全因 死亡,HDL-C,-18%,-25%,-24%*,-24%*,-22%*,5%,*P0.001,%,AFCAPS/TexCAPS：预
8、防LDL-C正常者 首次急性主要冠脉事件的发生,% D,TC,LDL-C,HDL-C,MI,C,UA,RV,对象: 6,60585%男性, 45-73岁15%女性, 55-73岁 基线血脂:TC: 221 mg/dLLDL-C: 150 mg/dLHDL-C: 男性, 36 mg/dL女性, 40 mg/dL 治疗:洛伐他汀 20-40 mg/d,C=冠脉事件定义为致死性心梗、猝死、和不稳定性心绞痛；MI=致死性/肺致死性心梗； UA=不稳定型心绞痛; RV=血管再建术.,P0.001,P=0.002,P=0.02,P=0.001,Downs JR et al. JAMA. 1998;279:
9、1615-1622.,他汀治疗的五大里程碑研究,4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、FCAPS/TexCAPS 的突出贡献： 应用他汀类降脂药物 追踪观察时间长 治疗后血浆TC、LDL-C、TG降低明显，HDL-C有所升高，其中LDL-C有大幅度的降低 冠心病死亡率和致残率显著降低，尤其是总体死亡率显著降低 非心血管死亡率(如自杀、暴力、恶性肿瘤等）并未增加,充分肯定了他汀降脂治疗的临床益处 明确了他汀类降脂药物长期应用的良好安全性,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2
10、005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,标准剂量与安慰剂比较 他汀类药物降低LDL-C能够减少心血管事件,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,目 录,脂质革命进入“他汀”时代 LDL-C目标的确定：越低越好? 低达标现状的析因分析 如何才能达到LDL-C的理想目标？,重大冠状动脉事件,50,40,30,20,10,0,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10,重大血管事件,LDL-C降幅 mmol/L (mg/dL),50,40,30,20,10,-10,0,0.5 (19
11、),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),LDL-C降幅 mmol/L (mg/dL),事件发生率的降幅(%SE),Lancet 2005;366:126778.,1年后CV事件的减少比例 与LDL-C平均降幅相关,事件发生率的降幅(%SE),他汀治疗可降低死亡率和重大CV事件的发生率(PROVE-IT),N Engl J Med 2004;350(15):1495-504,J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-6,达到的 LDL水平 (mg/dL),80-100 对照 60-80 0.80 (0.59, 1.07) 40-60 0.67 (0.50,
12、 0.92) 40 0.61 (0.40, 0.91),风险比,越低越好 越高越好,0,1,2,*总死亡率、AMI、冠状动脉血管重建、不稳定心绞痛和卒中。 根据多项基线特征（包括LDL-C水平）校正。 明显低于对照组,LDL-C水平越低越好 (PROVE-IT亚研究),在5个主要的急性冠脉综合征的试验中，只有MIRACL和 PROVE IT（hsCRP下降更多）在ACS患者中显示出明显受益,Vasilios G. Athyros. Atherosclerosis, 2008, 200:112,JAMA. 2005;294:2437-2445,N Engl J Med 2005;352:1425
13、-35.,文献,0.07,-11%,冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏,8888 Ato 80 v.s. Sim 20,IDEAL (稳定性CHD),阿托伐他汀/辛伐他汀,-22%,相对风险下降,0.001,P值,CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风,10001 Ato 80 v.s. Ato10,TNT (稳定性CHD),主要终点,样本大小,研究,他汀,稳定性冠心病他汀研究终点证据 (强化治疗与常规治疗比较),Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:24
14、37; Lancet 2006;368:1155,大剂量与标准剂量比较 他汀类药物降低LDL-C能够减少心血管事件,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,目 标 100 mg/dL,LDL-C 水平 (mg/dL),*危险度很高的患者以及 高 TG、非HDL-C100 mg/dL的患者的治疗选择; *治疗选择: 70 mg/dL=1.8 mmol/L; 100 mg/dL=2.6 mmol/L; 130 mg/dL=3.4 mmol/L; 160 mg/dL=4.1 mmol/L,或最佳 水平 70 mg/dL*,100,70,130,160
15、,190,高危险度,CHD或CHD等危症 (10年危险度20%),中高危险度,2种危险因素 (10年危险度10-20%),中危险度,低危险度,2种危险因素 (10年危险度10%),2种危险因素,目 标 130 mg/dL,或最佳 水 平 100 mg/dL*,目 标 130 mg/dL,目 标 160 mg/dL,Circulation 2004;110:227-39,NCEP ATP III 推荐的 LDL-C新目标 (2004更新版),他汀强化治疗试验中的严重不良事件,Carlos Escobar,et al. Vascilar Health and Risk Management, 2008,4(3):525-533.,降低冠心病事件他汀调脂观念的进步,
