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1、心血管系统 (Cardiovascular system),第八章,心肌节段与冠状动脉供血的关系前壁、前侧壁、前间壁及心尖心肌供 血来自左前降支后侧壁心肌供血来自左回旋支下壁、后壁、后间壁和右室心肌供血 主要来自右冠状动脉,心血管核医学,是核医学中发展最快、应用最广泛的领域之一 可以无创、简便、安全的显示心肌血流、代谢和心脏功能 是现代心血管疾病诊断与研究的重要工具,心血管核医学主要包括,& 心肌血流灌注显像& 心肌代谢显像 & 心脏神经受体显像 & 心肌阳性显像 & 心血池显像与心室功能测定,心肌血流灌注显像,Myocardial perfusion imaging,心肌灌注显像,Myoca
2、rdial Perfusion Imaging，MPI,一、原理及定义、显像剂 二、显像方法 三、负荷试验 四、图像分析1.断层解剖2.正常图像3.异常图像i、肉眼分析ii、定量分析 五、临床应用,为什么ECT能显示心肌血流？,原理及定义： 正常心肌细胞可摄取显像药物 摄取量与该区域冠状动脉流量血供成正比 异常心肌细胞摄取显像剂功能降低或丧失，出现局灶性显像剂分布稀疏或缺损。 据此可以判断心肌缺血的部位、程度、范围，并提示心肌细胞的存活性。,1、放射性示踪剂运输至心肌细胞：依赖于血流 2、放射性示踪剂被细胞提取并贮留：依赖于细胞膜完整性及细胞存活,心肌细胞摄取心肌灌注显像剂的前提,显像剂 常用
3、201Tl和99mTc-MIBI 理想的心肌灌注显像剂应具备 1.首次通过心肌组织的摄取率高 2.不受其它药物影响 3.心肌摄取量与局部心肌血流量呈正比,心肌血流灌注显像剂,201Tl 生物学特性类似K+，借助心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶以主动转运机制被心肌细胞摄取 显像剂“再分布”现象 回旋加速器生产、半衰期较长、射线能量较低,心肌血流灌注显像剂,再分布：指吸收的药物通过循环迅速向全身组织输送，首先向血流量大的器官分布然后向血流量少的组织转移。 静脉注射显像剂201Tl后经过5-10分钟，正常心肌摄取量达到平衡，缺血心肌摄取减少，心肌局部显像剂分布稀疏，此后由于正常心肌细胞清除201T
4、l明显快于缺血心肌，在3-4小时进行延迟显像可见稀疏、缺损区域有显像剂的“再分布”，可根据上述情况判断心肌缺血，而梗死心肌则无“再分布”。,99mTc-MIBI（甲氧基异丁基异腈） 脂溶性、正一价小分子化合物，通过扩散作用进入心肌细胞，与细胞内小分子蛋白质结合而滞留细胞内 无“再分布”现象 制备简便、物理特性佳、影像质量高、可使用较大剂量、可行门控断层显像 注射30分钟后进食脂餐加速在肝胆系统排泄,心肌血流灌注显像剂,其它心肌灌注显像剂 99mTc-tetrofosmin（替曲膦 ）带正电的脂溶性二膦络合物，经被动扩散被心肌摄取，标记时不需加热，适于一日法显像 正电子核素心肌灌注显像剂13N-
5、NH3（氨水）、82Rb（铷）、15O-H2O（15O-水），半衰期短，可一日内重复检查,心肌血流灌注显像剂,一、原理及定义、显像剂 二、显像方法 三、负荷试验 四、图像分析1.断层解剖2.正常图像3.异常图像i、肉眼分析ii、定量分析 五、临床应用,显像方法 平面显像(planar imaging) -（少用） 断层显像(tomography) 门控心肌灌注断层显像 PET心肌灌注显像,心肌血流灌注显像,平面显像,静脉注射201TlCl（2-3mCi）后10分钟或99mTc-MIBI（20mCi）后60分钟行前位、左前斜位及左侧位显像，不同体位显示左室壁不同节段，由于图像受组织重叠干扰，目前
6、已少用。,断层显像 探头互成90o，3o-6o一帧，30s/帧。Zoom 1.5-2，矩阵 6464，能窗 201Tl能峰80keV和167keV，窗宽25；99mTc能峰140keV，窗宽20，准直器心脏专用长孔低能高分辨率准直器 （VXGP）低能高分辨（LEHR)低能通用型准直器。,门控心肌灌注断层显像：采用生理信号多门电路技术，自动、连续、等时的采集心肌灌注影像，在显示心肌灌注断层的同时，还可观察室壁运动，获得众多心功能参数。由于舒张末期心影扩大，室壁较薄，心肌灌注的减低或缺损区较收缩期末期明显，病变范围也更大，可以提高对病灶检测的灵敏度。,门控心肌灌注断层显像患者连接心电监护仪，由受检
7、者自身心电图R波触发启动SPECT系统定时采集，每个角度采集8-10个心动周期，获得各轴向从舒张末至收缩末再到舒张末的系列心肌断层影像，余条件同前。,严重心律失常未控制（心律不规整）的不能应用； 可以获得室壁运动、心室功能方面的信息； 提高检测灵敏度,门控心肌断层显像 同时评价心肌缺血与心室功能,心脏功能参数：EF、EDV、ESV 、SV 、心脏质量、缺血心肌质量,心肌灌注显像,Myocardial Perfusion Imaging，MPI,一、原理及定义、显像剂 二、显像方法 三、负荷试验 四、图像分析1.断层解剖2.正常图像3.异常图像i、肉眼分析ii、定量分析 五、临床应用,心脏负荷试
8、验 负荷状态，正常区心肌血流增加，显像剂分布均匀，而狭窄区心肌不能相应增加 静息状态，正常区心肌和缺血区心肌的血流灌注分布可能正常 负荷方法：运动负荷：踏车试验、平板运动药物负荷：双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺,负荷试验,心脏具有很强的代偿能力，即使冠脉存在明显狭窄（如70%-80%），依靠其自身调节作用，在静息状态下可以无症状，常规检查也无法显现病变存在。负荷状态下，可使正常冠脉的血流量明显增加（3-5倍），而病变的冠脉由于不能相应扩张，血流量不能增加或增加量低于正常冠脉，显著提高病变检出率。,静息检查,负荷试验,阴性,阴性,I度狭窄 0%-25%,度狭窄 26%-50%,度狭窄 51%-75%
9、,度狭窄 76%-100%,阴性,阳性,阳性,阳性,阴性,阴性,适应证运动负荷试验适应证：胸痛症候群的病因诊断；心肌缺血的范围、程度及预后评估；心肌梗死预后评价；治疗疗效观察；心脏储备功能的估测药物负荷试验适应证：因为各种原因不能接受心脏运动负荷试验的心脏病患者,心肌血流灌注显像,运动试验 病人准备 检查前2天停用受体阻滞剂和钙拮抗剂；检查当天空腹；运动前常规建立静脉输液通道 检查方法 分级式次极量踏车运动方案，心率达到预计最大心率的85%(190-年龄)或患者出现心绞痛、呼吸困难、心律失常、血压下降、心电图ST段下移1mm等情况时停止运动，从预先建立的静脉通道中注射显像剂，并继续运动1分钟,
10、药物试验 原理 基本原理与运动负荷试验相同，不同的是利用药物使正常冠状动脉的血流量明显增加，提高病变检出率 双嘧达莫（潘生丁-抗凝）、腺苷 扩张冠状动脉 多巴酚丁胺增强心肌收缩力,心肌血流灌注显像,病人准备 检查前1天停用双嘧达莫和氨茶碱类（呼吸道平滑肌有直接松弛作用 ）药物；试验过程中常规记录血压、心率及心电图指标 检查方法 不同药物按照各自使用要求及用量经静脉注入患者体内,心肌血流灌注显像,检查前一天停用双嘧达莫及氨茶碱类药物； 对冠心病诊断的敏感性、特异性及准确性均与运动试验相似； 能使绝大多数受试者产生最大的血管扩张效应，药物使用可标准化，因而能够克服运动试验因运动量不足对诊断的影响
11、腺苷上市以来零死亡,更适合女性 合并LBBB左束支传导阻滞 服用受体阻滞剂合并糖尿病,腺苷负荷心肌灌注显像 在冠心病心肌缺血诊断的其他优势,冠心病患者的诊断, 腺苷负荷比运动 负荷检测出更多 的可逆性灌注缺损,不能运动者,心肌灌注显像,Myocardial Perfusion Imaging，MPI,一、原理及定义、显像剂 二、显像方法 三、负荷试验 四、图像分析1.断层解剖2.正常图像3.异常图像i、肉眼分析ii、定量分析 五、临床应用,四、图像分析,心肌灌注显像断层解剖示意图,短轴断层影像：不同层面的影像表现不同。心尖部分，未通过心腔的断层显示为一个均匀一致的放射性分布圆点，过心腔的断面图
12、及中段心肌影呈环形放射性分布影，中央空白区为心腔。,水平长轴断层影像：呈直立马蹄形，心尖朝上，右侧为前、后间隔壁，左侧为前、后侧壁。心肌壁内的放射性分布基本均匀。,垂直长轴断层影像：呈横位马蹄形，马蹄形的缺口，因所用的仪器不同可向左或右开放，上份为前壁，下份为下壁或后壁。心室壁内放射性分布基本均匀，在某些层面上，心尖部的放射性分布可稍显稀疏。,2002年AHA（美国心脏协会）公布的了规范的心肌节段的划分方法 1、2、7、8、13、14、17由 LAD（左前降支）提供血液供应 3、4、9、10、15由RCA（右冠脉）提供血液供应 5、6、11、12、16由LCX（左旋支）提供血液供应 17个心肌
13、节段分别由不同的冠脉提供血液供应，可以从心肌节段的血液灌注情况推断出问题血管,心肌血流灌注显像,正常图像 平面图像 静息时仅左室显影，呈马蹄形；右室及心房心肌较薄，血流量相对较低，故显影不清。心尖分布略稀疏，其余各心肌壁显像剂分布均匀； 45LAO显示间壁、下壁、心尖和后侧壁；左侧位显示前壁、心尖、下壁和后壁,断层影像正常所见,正常左心室心肌显影清晰，放射性分布大致均匀，左室腔大小正常。右心室心肌较薄，显影较淡或不显影。 正常左室心尖及室间隔膜部较薄放射性分布稍稀疏外，其余部分心肌放射性分布均匀。垂直长轴断层成横位马蹄形水平长轴断层成直立马蹄形短轴断层成圆形,心肌血流灌注显像-短轴,断层显像
14、短轴：呈环状，中心空白区为心腔，显示左室前壁、下壁及后壁、前后侧壁、前后间壁,心肌血流灌注显像-水平长轴,水平长轴：呈立位马蹄形，显示心尖、前后间壁、前后侧壁,心肌血流灌注显像-垂直长轴,垂直长轴：呈横位马蹄形，显示前壁、心尖、下壁和后壁,正常心肌灌注显像（运动和静息图像）,正常心肌灌注显像（药物负荷和静息图像）,形成伪影的常见原因位移、女性乳房和男性膈肌、肝脏显像剂聚集 校正方法门控采集三探头SPECT做360度采集变换体位采集,心肌血流灌注显像,心肌血流灌注显像,靶心图：应用专门软件将短轴断层影像自心尖部用极坐标法展开形成的二维同心圆图像，并以不同颜色显示左心室各壁显像剂分布的相对百分计数
15、值。中心为心尖，周边为基底，上部为前壁，下部为下壁和后壁，左侧为前后间壁，右侧为前后侧壁,极坐标靶心图节段模式 1.右冠状动脉；2.左冠状动脉主干 3.左前降支；4.左回旋支,心肌灌注显像 靶心图定量,心肌血流灌注显像,靶心图作用 定量显示心肌缺血的病变： 变黑靶心图、相减靶心图 直观了解受累血管及其分布范围： 靶心图与冠脉供血区相匹配，分析靶心图上 各节段心肌对显像剂的摄取量，可明确病变 血管所在。,正常 normal,心肌缺血 myocardial ischemia,缺血心肌靶心图上 图：原始靶心图 中 图：变黑靶心图 变黑靶心图：靶心图上各个部位显像剂计数与预存于计算机内的正常值比较，凡
16、低于正常平均值2.5个标准差的部分以黑色表示，称为变黑靶心图。,相减靶心图：将负荷影像与静息影像或再分布影像、治疗前后影像同时显示在一个靶心图上，经相减处理，得到相减靶心图，若相减靶心图为空白，则说明无血流改变，由此可定量估计心肌缺血的部位、程度、范围或灌注的改善。,缺血心肌靶心图上 图：原始靶心图 中 图：变黑靶心图 下右图：标准差靶心图 下左图：相减靶心图,直观了解受累血管及其分布范围，可明确病变血管所在。,断层异常影像所见,异常影像判断标准：在两个不同方向的断面同一心肌节段在连续2个或2个以上层面上出现放射性稀疏或缺损区方可定为异常。,四、图像分析,异常影像,1.可逆性灌注缺损负荷显像呈放射性减低或缺损区，静息显像（或再分布显像）减低或缺损区被填充，提示心肌缺血。,2.不可逆性灌注缺损（固定缺损）负荷显像和静息显像（或再分布显像）均呈放射性减低或缺损区，提示心肌梗死。,
