宫颈病变的筛查方法

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1、宫颈病变的筛查方法,哈医大一院妇产科吴 迪,细胞学检查操作方法,宫颈病变 （Cervical Lesions）,宫颈病变可以包括发育畸形、炎症、肿瘤、损伤，甚至功能障碍。 这里指子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），一般说子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（Invasive Cervical Cancer,CC）,狭义的宫颈病变范畴,宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣 （Subclinic Papillomavirus Infec

2、tion,SPI）反映了宫颈癌发生的连续发展的过程。也是宫颈癌防治的重要阶段。,宫颈癌是可以治疗、治愈的！,宫颈癌是感染性疾病，知道其发生原因； 认真普查和随诊可以预防； 早期诊断可以完全治愈。关键在于普查、发现和处理。,宫颈癌防治和筛查三项革命（1）,宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步：计算机辅助的断层扫描（CCT）细胞辨识阅读系统； 液基薄片技术（TCT）制片系统，提供收集细胞全面而清晰的涂片。,宫颈癌防治和筛查三项革命（2）,TBS分类（The Bethesda Classification Systems）代替传统的巴氏涂片及分级。,宫颈癌防治和筛查三项革命（3）,HPV检测的高度自动化和

3、标准化，特别是HPV DNA检测或杂交捕获（Hybrid Capture，HC），更为准确。,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,宫颈病变的流行病学（3） 宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性

4、伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者；,宫颈病变的流行病学（4） 宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断DNA检测分析等宫颈病变的三阶段技术：1.细胞学; 2.阴道镜; 3.病理,诊断目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。,诊断（1）,宫颈

5、/阴道细胞学的筛查 基本原则： 美国2004年NCCN发布筛查规范（Practice Guideline in Oneology）： 开始时间：性生活开始后3年左右，不晚于21岁。 终止时间：70岁以后，要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。 间隔时间：传统细胞涂片检查，每年1次；TCT，每2年1次。30岁后，连续3次正常者，可2-3年1次。HPV DNA检测始用于30岁以后的筛查，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。,中国2004年推出宫颈癌筛查指南： 起始时间：经济发达地区25-30岁，经济欠发达地区35-40岁，高危人群适当提前。 终止时间：65岁。 间隔时间：1次/年，连续2次正

6、常，延长至3年；连续2次HPV（-），可延长间隔5-8年。,筛查方案 最佳方案：做TCT、HPV检测；,对经济条件允许的人群，推荐采用高危型HPV检测联合宫颈液基细胞学检查(TCT、Autocyte)，其灵敏度高，几乎没有漏诊病例，准确性也高， 对于HPV阴性同时宫颈细胞学检查正常者，其发病风险很低，随访间隔可以延至35年； 对HPV阳性但宫颈细胞学阴性者每年随访一次； 对HPV和宫颈细胞学同时阳性及HPV阴性但宫颈细胞学阳性者应进行阴道镜检查，在阴道镜指引下取一些组织做病理切片检查确诊。,一般方案：做传统巴氏涂片细胞学检查+HPV检测,与常规的单纯传统宫颈巴氏细胞检查相比，漏诊率明显降低。,

7、经济方案：如果采用单项检测方法，则首先进行HPV基因分型检测。对于高危型感染的，建议多做一项细胞学检查，即液基细胞学检测（TCT）。如果细胞学检测结果是阴性的，说明宫颈上皮细胞尚未病变，应注意个人卫生和身体锻炼，一年后复查HPV和细胞学检查；如果细胞学检测结果也是阳性的，那就要立即做相关的病理学检查，如阴道镜检查、活检、ECC（宫颈管诊刮术）。如果病理学结果是阳性的，就必须进行相应的治疗，如激光治疗、冷冻、LEEP（高频电刀）、放疗、子宫切除等；如果病理学结果是阴性的，则六个月后复查HPV和细胞学检查，必要时进行阴道镜检查。,基本方案：主要是肉眼观察，3%-5%冰醋酸染色（Visual Ins

8、pection With Acetic Acid, VIA）、4%-5%碘液染色（Visual Inspection With Lugols Iodine, VILT），并可“即查即治”（See&Treat），虽然不理想，容易造成对宫颈早期癌和癌前病变漏诊误诊，但对经济不发达地区或贫困地区也是很不错的措施。,筛查后处理： （） 、细胞学ASCUS， 1次3-5年。 （） 、细胞学ASCUS，次年。 （）、细胞学以及（）、细胞学，均应做阴道镜检，多点活检和宫颈管诊刮（），并作相应处理。,细胞学检查操作方法,宫颈刮片细胞学检查,操作：用小脚刮板在宫颈鳞柱状上皮细胞交界处刮取标本作涂片，以95%酒精

9、固定后用巴氏染色或苏木素伊红染色后镜检。老年人宫颈萎缩，宫颈鳞柱上皮交界处向颈管内上移，需用特制的小戟式刮板刮取。怀疑颈管病变需做宫颈管细胞检查时，可用消毒生理盐水棉签入宫颈管旋转一周后再涂片，一般取片12张即可，一张取于宫颈管，另一张取于阴道后穹窿以作对照，如宫颈刮片为阴性，后穹窿涂片为阳性，则应注意有无子宫内膜及输卵管病变。,因宫颈异常多发生在宫颈外口附近的鳞柱状上皮交界处或宫颈管内膜，所以常规在宫颈外口鳞柱状上皮交界处取材。 绝经前、后妇女或宫颈局部治疗后，鳞状上皮交界上移，更应重视宫颈管部位的取材，故主张两份涂片，同时取宫颈和宫颈管涂片，必要时重复涂片，有助于提高涂片质量和细胞学阳性率

10、。 刮片后立即在清洁、编有号码的玻片上涂布。片与玻片呈45角，由玻片的左边向右边用力均匀，单方向涂布。切勿用刮片在玻片上来回涂布，以免破坏细胞，重叠或卷边，影响镜检。,宫颈刮片细胞学检查,宫颈管涂片,超薄细胞检测技术 (The Thinprep pap Test, TCT),与传统巴氏涂片相比，改善了样本的收集率,并使细胞均匀地分布于玻片上,提高了发现鳞状上皮内病变的敏感度。有文献报道通过该技术可检出92.99%的鳞状上皮内高度病变(HSIL)和100%的癌,与传统巴氏涂片阳性率77.8%和90.9%相比差异具有显著性。此近5年来该技术在美国得到迅速推广,目前60%以上细胞学检查采用该技术。,

11、取材方法,膀胱结石位 窥器打开阴道暴露宫颈，毛刷轻轻涂抹宫颈移行带区，将取得的宫颈口内外的脱落细胞全部刷洗在装有特殊缓冲固定液的容器中（取代以前的干玻片） 经离心、分层等处理，制作出均匀超薄玻片 克服了传统取材、制片的缺点，灵敏度比传统涂片提高了10%15% 阅片方法改进：在全自动显微镜下，电脑扫描涂片分析系统，筛查出可疑细胞，减少了假阴性，提高了工作效率和准确率,宫颈刮片细胞学检查,巴氏涂片法诊断标准 ：级：未见异常细胞。级：IIa：有轻度核异质（中、表层细胞），炎症。IIb：重度核异常（底层细胞），属癌前细胞形态，需作阴道镜。级：可疑恶性细胞。级：高度可疑恶性细胞，或见少数恶性细胞。级：多

12、数癌细胞，细胞恶性特征明显，有高分化癌细胞或成群低分化或未分化癌细胞。,年TBS（The Bethesda System） 宫颈细胞学分类,鳞状细胞： 不典型鳞状细胞（）：包括意义不明的不典型鳞状细胞（）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（）。 鳞状上皮内病变（）：包括低度鳞状上皮内病变（）和高度鳞状上皮内病变（）。 鳞状细胞癌（）,腺细胞新分类： 不典型腺细胞（） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞（） 颈管原位癌（） 腺癌,年TBS（The Bethesda System） 宫颈细胞学分类,巴氏分类法与TBS诊断系统的近似比较 PapanicolaOus The Bedlesd9System I

13、级 正常 在正常范围 级 核异质细胞 良性细胞改变，无明确意义的 非典型细胞 级 可疑恶性(癌)细胞 低度鳞状上皮内病变(LSIL) 级 高度可疑恶性(癌)细胞 高度鳞状上皮内病变(HStL) V级 恶性(癌)细胞 癌细胞,诊断（2）,ASCUS和AGCUS的处理： 二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。 LSIL、HSIL的处理： 进行阴道镜检。,阴道镜检查,目的：从视觉上和组织学上确定宫颈和下生殖道的健康状况，通过640倍的放大，并结合涂布35的醋

14、酸、碘而容易确定子宫颈病变、外阴及肛周区域组织的异常并准确定位，提高活检的准确率。 将细胞学涂片、组织学活检评估及宫颈异常的阴道镜所见相结合可得到正确的诊断结果，宫颈癌的早期确诊率可达到9899.4。根据这个结果即可给予病人及时相应的处理。,阴道镜检查的适应证,(1)阴道细胞学涂片巴氏染色级及以上者或TCT报告为LGSIL、HGSIL及ASCUS、AGCUS者。 (2)肉眼检查宫颈有以下情况者：重度糜烂、红区、白斑、接触性出血、宫颈赘生物性质不明，或家族有宫颈癌病史的高危患者。 (3)子宫颈良性病变在电熨、激光、冷冻等治疗前进一步排除癌的可能性及宫颈早期癌及癌前病变，术前了解病变范围及浸润癌的

15、可能性。 (4)外阴及下生殖道肉眼不能明确诊断的病变及亚临床性下生殖道尖锐湿疣者。,阴道镜术语,1、 醋酸白上皮：醋酸后细胞核密度增高的上皮区变白；白上皮持续时间愈长，提示病变愈严重；不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现得快，消失得也快；如果密集的白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。 2、 点状血管：毛细血管的点状图象，细LSIL或化生；粗HSIL 3、 镶嵌：由新生血管构成的图象，细LSIL或化生；粗，不规则HSIL 4、 碘试验：lugols iodine 后成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域提示：不成熟化生，CIN或鳞状上皮萎缩；碘染成斑点状：

16、不成熟化生或LSIL；全为阴性时，特别在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色”：HSIL。 5、 异型血管,阴道镜图像提示LSIL的细胞特征：,1、 病变的边界不规则但表面光滑； 2、 动态观察：醋酸白上皮出现得慢，消失得快； 3、 碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状； 4、 细点状血管和细而规则的镶嵌。,阴道镜图像提示HSIL的特征：,1、 病变的边界锐利但表面多光滑 2、 醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢 3、 碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上皮区碘染色呈“亮黄色” 4、 粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌 5、 柱状上皮处被覆密集厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。,