实习三儿童铅中毒案例讨论

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1、实习三 儿童铅中毒案例讨论,目的要求,掌握引起儿童铅中毒的主要原因、主要危害、临床诊断、不同铅水平的处理措施 熟悉儿童铅代谢的特点、预防策略,案 例,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。

2、经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,问题,问题1. 请问小强的主要问题是什么？ 问题2. 请列出几种贫血的病因。 问题3. 应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？,1. 请问小强的主要问题是什么？,容易发脾气、注意力难以集中、好动 经常腹痛和便秘。 听觉灵敏度稍差 语言能力比一般小朋友稍差。 红细胞压积减少30%。 血红蛋白过少和小红细胞症。,问题2. 请列出几种贫血的病因。,缺铁性贫血 地中海贫血 感染性贫血 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病 ) 叶酸缺乏 铅中毒,问题3.

3、应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？,IQ检查：语言能力，学习能力，心理素质。 听力检查 血铅或尿铅 尿-氨基-r-酮戊酸 血红细胞游离原卟啉(EP) 红细胞锌原卟啉(ZPP),鉴别诊断,阑尾炎 消化性溃疡 胆囊炎 急性胰腺炎 血管疾病 肠蛔虫症 铅中毒,铅中毒的高危人群,铅中毒的高危人群主要包括儿童、孕妇及胎儿、铅作业工人,儿童成为铅中毒高危人群的原因,1、儿童铅接触来源广泛 我国儿童铅接触的主要来源包括：含铅汽油（汽车尾气），工业污染造成的大气、土壤和水体铅污染，铅作业工人通过工作服等将铅带入家庭，含铅文具和玩具，含铅涂料，含铅食品，等。而且，由于儿童手-口活动频繁增加了铅的摄入。 2、儿童

4、铅吸收率比成人高 成人消化道的吸收率为6%-20%，儿童和孕妇消化道吸收率为50%。另外，儿童容易发生钙和铁缺乏，从而增加机体铅吸收。 3、儿童大脑和神经系统正处于发育阶段。而且，0-3岁儿童的血脑屏障不完整性会使更多的铅向中枢神经系统转移。 铅同时可以通过胎盘屏障进入正在发育的胎儿造成发育损害。 可以造成铅接触的工业和工作非常多，如冶炼、蓄电池、印刷等。,问题,问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？ 问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？,铅接触来源,汽车尾气 含铅油漆 含铅颜料 饮水 土壤 食品 玩具 化妆品 吸烟/饮酒 职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家 中药 母源性

5、,问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？,蓄电池厂 母源性 职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家,问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？,小强姐姐（有注意力缺陷 ） 小强妈妈（有铅接触史） 小强外公（有铅接触史，并患有痛风、经常腹痛 ） 小强外婆（？）,铅在体内的代谢,吸收： 呼吸道：吸收率为30%-50%。消化道：成人吸收率为6%-20%，儿童和孕妇吸收率为50%。 分布：交换池：5-10%。血液和软组织（肝、脑、肾）。储存池：90-95%，硬组织（骨骼、牙齿等） 储存池与交换池中的铅维持动态平衡 排泄：经肾脏（近2/3 ） 胆汁（近1/3 ）其它：头发和指甲（ 8%左右）

6、在自然状态下，机体排泄铅的速度很慢,问 题,问题6. 铅的主要毒性有哪些？,铅的毒作用,1.神经系统铅毒作用最敏感的靶部位是神经系统。而且，铅所造成的神经系统损害是不可逆的。由于儿童和胎儿正处于神经系统发育时期，中枢神经系统的损害更敏感。在以前认为很安全的血铅水平（10ug/dL）下也能发现儿童神经系统损害的表现。所以，目前的观点是，对于铅引起的儿童神经毒性不存在阈值。,急性铅中毒：短期内接触高浓度的铅或血铅水平长期超过80ug/dL可以头痛、呕吐、惊厥、昏迷等铅性脑病的表现，甚至死亡。 慢性铅中毒：长期铅接触可导致儿童出现智商低、语言和学习能力比正常儿童差、易激怒、多动、注意力难以集中、攻击

7、性行为、反应迟钝、嗜睡、运动失调等表现。但这些表现往往是亚临床表现，在临床检查是难以发现。严重的可以出现听觉和视觉障碍，甚至颅神经瘫痪。铅引起的成人神经系统主要表现为神经行为改变、疲乏、注意力不集中和神经传导速度下降。,铅的毒作用,1、最敏感的靶部位是神经系统 儿童 无阈值 IQ ，语言能力，学习能力，心理素质 听力损伤 成人 神经行为改变，疲乏，注意力不集中 神经传导速度下降,神经系统的损害是不可逆的,铅的毒作用,2、血液系统铅可以抑制血红素合成过程中重要的酶，s-氨基-r-酮戊酸合成酶（ALAD）和铁络合酶，造成血红素合成障碍和血红蛋白合成减少，引起低色素性贫血。导致红细胞游离原卟啉(EP

8、)水平升高。虽然血红素合成障碍是铅毒性的早期反应，但贫血并不是铅中毒的早期临床表现,而且只有在长期高血铅水平下才较明显，所以儿童铅中毒很少造成贫血,血红素合成过程,甘氨酸,翼合成酶,卟胆原,翼脱水酶,ALAD,血红素合成酶,血红素,线粒体 线粒体膜,粪卟啉原,琥珀酸辅酶一,+,Pb,Pb,原卟啉 9,铁+,Pb,铁,+,ZnPP,FEP,铅的毒作用,3、内分泌干扰：是铅引起儿童体格生长发育落后和高血压的基础。血铅水平升高可以降低血清维生素D3的活性,1,25-（OH)2-D3水平下降，导致活性维生素D3的代谢障碍，继发引起广泛的功能障碍如细胞成熟和骨骼生长，同时反过来影响铅的代谢。铅可引起肾素

9、分泌增加、生长激素和甲状腺素抑制。,铅的毒作用,4肾脏毒性：这是一个隐匿而渐进的病理过程。这一过程发展到一定阶段就不可逆。铅主要损害肾近曲小管，导致肾小管的转运功能障碍，出现氨基酸尿、糖尿、高磷酸盐尿。50%的慢性铅中毒肾病患者同时有痛风。研究认为铅引起血压升高与肾脏损害有关。,铅的毒作用,5、心血管系统的影响铅与高血压的关系是该领域重点关注的问题。目前的研究证明，不但高水平铅接触与高血压有关，低水平的铅接触也能导致血压的升高,铅的毒作用,6、生殖和发育毒性成年女性长期接触铅可以引起生殖结局改变，流产、死产、早产、低出生体重、出生缺陷发生率比非接触人群高。铅的男性生殖毒性表现在精子数目减少、活

10、动力减弱、形态改变。,铅的毒作用,7、其他消化系统：食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，严重的可以出现腹绞痛。免疫功能：损害作用肿瘤：目前没有定论，国际肿瘤研究所将无机铅列为“可疑致癌物”。,胎盘转移,IQ/听力/生长,血铅水平 (ug/dL),1ug/dL=0.0483umol/L,诊断原则,根据确切的接触史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。,观察对象,有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者： a)尿铅0.34mol/L(0.07mg/L、70g/L)或0.48mol/24h(0.1mg/2

11、4h、100g/24h)； b)血铅1.9mol/L(0.4mg/L、400g/L,)； c)诊断性驱铅试验后尿铅1.45mol/L(0.3mg/L、300g/L)而3.86mol/L(0.8g/L)者。,诊断标准,轻度中毒 1.血铅2.9mol/L(0.6mg/L、600g/L)或尿铅0.58mol/L(0.12mg/L、120g/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒： a)尿-氨基-r-酮戊酸61.0mol/L(8mg/L、8000g/L)者； b)血红细胞游离原卟啉(EP)3.56mol/L(2mg/L、2000g/L)； c)红细胞锌原卟啉(ZPP)2.91mol/L(13.0

12、g/gHb)； d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。 2诊断性驱铅试验，尿铅3.86mol/L(0.8mg/L、800g/L)或4.82mol/24h(1mg/24h、1000g/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。,诊断标准,中度中毒 在轻度中毒基础上，具有下列一项表现者：a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。,诊断标准,重度中毒 具有下列一项表现者：a)铅麻痹；b)中毒性脑病。,铅实验室检测指标值,问 题,问题7. 假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？,儿童铅毒作用的表现以亚临床为主，识别儿童铅中毒可以从以下几方面进行： 1.询问铅接

13、触史:家庭成员工作、用药史、居住情况、学校情况、饮水和营养。 2.症状和体征:学习情况和社会交往情况。 3.实验室检查：血铅（最有效）游离原卟啉（EP）尿铅尿ALA(尿-氨基-r-酮戊酸),儿童铅中毒的预防,重点在一级预防和二级预防。 一级预防：消除铅接触。使用无铅汽油。降低油漆、涂料、玩具、文具和食品铅含量。 二级预防：对父母的健康教育和营养干预减少儿童铅接触的机会、降低铅接触水平和减少铅吸收。通过血铅筛查，早期发现血铅水平高的儿童，对其进行及时的干预，以降低铅对儿童机体的毒作用。 不同血铅水平应采取的相应措施。,问题8. 如果某儿童的血铅水平为1.2umol/L(25ug/dL)，你将如何

14、处理？ 问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？,问题8. 如果某儿童的血铅水平为1.2umol/L（25ug/dL），你将如何处理？,遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗基本原则. 排查和脱离铅污染源。 进行卫生指导:开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导。教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。 实施营养干预 ：补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。,问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？,儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境干预、开展健康教育、有重点的筛查和监测，可达到预防和早发现、早干

15、预的目的。 预防儿童铅中毒的3大策略：1、从生活习惯入手。2、从饮食习惯入手。3、从父母方面入手。 行为方面，教育儿童养成勤洗手的好习惯，特别是饭前洗手十分重要；注意儿童个人卫生，勤剪指甲。 经常清洗儿童的玩具和用品； 经常用干净的湿抹布清洁儿童能触及部位的灰尘。 儿童食品及餐具应加罩防尘。 不要带儿童到铅作业工厂附近散步、玩耍。 直接从事铅作业的家庭成员下班前必须更换工作服和洗澡。,问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？,以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。 孕妇和儿童尽量避免被动吸烟。 选购儿童餐具应避免彩色图案和伪劣产品。 应避免儿童食用皮蛋和老式爆米花机所

16、爆食品等含铅较高的食品。 不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪。 在日常生活中应确保儿童膳食平衡及各种营养素的供给。儿童应定时进食，避免食用过分油腻的食品。 应经常食用含钙充足的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素的新鲜蔬菜水果等 。,驱铅治疗,驱铅治疗是通过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生毒性作用。 驱铅治疗只用于血铅水平在中度及以上铅中毒。 驱铅治疗时应注意：使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的吸收增加。缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。,1. 中度铅中毒用于驱铅试验阳性者。驱铅试验的具体方法为：,试验前嘱患儿排空膀胱，按500700mg/m2体表面积的剂量肌内注射依地酸钙钠，加2%利多卡因2ml以减少肌内注射时的疼痛。 用经无铅处理的器皿连续收集8小时尿液，测定8小时尿量（）和尿铅浓度（mg/L），以下列公式计算出每毫克依地酸钙钠的排铅量比值I，I尿量（）尿铅浓度（mg/L）/依地酸钙钠(mg)。I0.6驱铅试验为阳性；I0.6驱铅试验为阴性。,