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1、住 院 病 历姓名：张安 单位及职务：工人性别：男 现 住 址：天心区年龄：40 岁入 院 日期：2012 年 3 月 19 日 婚姻：已婚采 集 日期：2012 年 3 月 19 日 民族：汉 病史陈述者：患者本人籍贯：长沙 可靠 程 度：可靠主 诉：反复上腹痛 1 年余，再发 3 天。现病史：患者 1 年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石” ，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛
2、及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3 天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊， B 超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。消化系统：无恶心呕吐、腹
3、泻及黑便史，无反酸嗳气。泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。吸烟 20 年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。家族史：否认相关家族遗传病史。家族史：否认家族遗传病，父母体健。体 格 检 查T：36.9 P：76 次分 R：20 次分 Bp：15495mmHg一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：略黄染、无出血点及
4、蜘蛛痣。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸部胸廓：无畸形及压痛。肺脏：视诊：双肺呼吸运动对称。触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦
5、感及皮下捻发感。叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。MCL=7.5cm右肋间（厘米）左2.03.06.0胸骨右缘7.5听诊：心率 76 次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张。触诊：详见专科记录。叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-） ，双肾区叩击痛（-） ，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。听
6、诊：肠鸣音 4 次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音。肛门：无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。1外生殖器：未见异常.脊柱：正常生理弯曲存在，活动度正常。四肢：无畸形及压痛，肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。神经系统：十二对颅神经反射正常引出，肱二三头肌反射、膝反射正常引出，Babinski 征（-） 。辅 助 检 查B 超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。血常规：WBC:12.2G/L病 历 摘 要 患者张安，男性， 40岁。 患者 1 年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无
7、呕吐、发热，无黄疸/白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石” ，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，/给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3 天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊， B 超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。入院体查：生命征平稳。全身皮肤粘膜略黄染，巩膜略黄染，心肺无明显异常。腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及，左上、中腹及右上腹压痛（+） ，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块， Murphys 征（+） ；叩诊呈鼓音，移动性浊音（-） ，肝区叩击痛（+） ；肾区无叩痛，肠鸣音正常。实验室检查：B 超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。 初步诊断： 急性胆源性胰腺炎胆石症胆囊炎脂肪肝医师签名：
