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1、阿尔茨海默病 Alzheimers Disease, AD,邹永彪 副主任医师 QQ:51745857,一、1901-1906 阿尔茨海默病的发现及命名,1906.11月，德国 阿勒斯阿尔茨海默医生公布奥葛斯特蒂（女，51岁）的病历。 症状：严重记忆障碍，讲话困难并且很难理解别人对她说的话。她的症状迅速恶化，短短几年就卧床不起，于1906 年因压疮和肺炎导致的重度感染去世。 尸体解剖：大脑严重萎缩，尤其是大脑皮层部分，在显微镜下，小血管里布满了脂肪沉积物，坏死的脑细胞和异常的沉积物充满了四周。 阿尔茨海默医生发表了他对奥葛斯特的研究结果，并于1907年被收录进了医学文献。 命名：1910年，以
2、命名和分类大脑疾病著称的精神病学家埃米尔克瑞佩林，提议将此病命名为阿尔茨海默病。,阿尔茨海默病研究历史,二、1974-美国国立老年研究所成立1980-阿尔茨海默病协会成立,阿尔茨海默病研究历史,三、1984 划时代的意义,发现AD患者脑内-淀粉样沉积，同时确立AD的诊断标准。,四、1986 AD的另一病理标志物磷酸化的tau蛋白被发现,阿尔茨海默病研究历史,阿尔茨海默病研究历史,五、1987 A前体蛋白APP(淀粉样蛋白前体蛋白)基因定位于21号染色体,阿尔茨海默病研究历史,六、1993 第一个由美国FDA批准治疗AD的药物他克林（tacroline）上市,非选择性可逆性AchE抑制剂，易透过
3、血脑屏障，除可抑制AchE外，也可直接作用于M受体和N受体，可促进Ach释放，抑制单胺氧化酶。临床研究表明，该药可改善轻度AD患者的临床症状，但因其对肝脏的毒副作用较大，现已很少应用。,阿尔茨海默病研究历史,七、1996 美国FDA批准多奈哌齐可用于治疗AD,1997年首先在美国上市，随后在全球50多个国家地区上市，是目前全球抗老年痴呆症药物市场的领军品种。 2000 利斯的明（卡巴拉汀）获FDA批准上市治疗AD。2001 加兰他敏 获FDA批准。,阿尔茨海默病研究历史,八、2003 美国国立阿尔茨海默病基因研究成立2008 国际阿尔茨海默病研究和治疗协会成立2010 AD临床研究数据库成立,
4、包括4000例患者和11项药物研究,逃不过痴呆的名人,“逃过刺客却没躲过痴呆”1994年11月5日里根宣布他被诊断出罹患阿尔茨海默病。2003年死于肺炎。美国老年痴呆症协会资深副主席凯恩说：“里根为战胜老年痴呆症做出了两项最大贡献，一是极大地提高了公众对这种病的认识，二是使人们勇于公开谈论这种疾病。”,罗纳德威尔逊里根,逃不过痴呆的名人,撒切尔夫人(英国保守党政治家和首相) 欧洲历史上第一位女首相,发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070 。目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段。,
5、2018/9/21,12,65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%8%，我国约为3%7%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升,发病危险因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、 吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、 高同型半胱氨酸、血管因素,2018/9/21,13,分类：,家族性AD（FAD）,家族性AD为常染色体显性遗传,散发性AD（SAD）,2018/9/21,14,位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变 位于1号染色体的早老素2（pre
6、senilin 2, PS2）基因突变,家族性AD的病因,2018/9/21,15,载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群,散发性AD的病因：,2018/9/21,16,AD发病机制，现有多种假说 ：,1、-淀粉样蛋白（A）瀑布假说,A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件,2、 Tau蛋白假说,过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能,2018/9/21,17,3、神经血管假说,脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍， 并且A清除能力下降，导致认知功能损害,4、其他细胞周期调节蛋白障碍
7、氧化应激炎性机制线粒体功能障碍,2018/9/21,18,脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩,大体病理,2018/9/21,19,阿尔茨海默病脑组织冠状切面 双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄， 侧脑室相应扩大,2018/9/21,20,组织病理学改变,1. 神经炎性斑（neuritic plaques, NP）,2. 神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFTs）,3.神经元缺失和胶质增生,2018/9/21,21,NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结,2018/9/21,22,AD隐袭起病，持续进行性发展,临床症状可分为两方面：,
8、1.认知功能减退 2.非认知性神经精神症状,其病程演变大致可以分为,痴呆前阶段 痴呆阶段,2018/9/21,23,痴呆前阶段,轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI） 轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment, MCI）,2018/9/21,24,首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退 视空间障碍 疲乏、焦虑和消极情绪 人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑,1. 轻度,主要表现是记忆障碍,痴呆阶段,2018/9/21,25,2. 中度,记忆障碍继续加重 工作、学习新知识和社会接触能力
9、减退,逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降 明显的视空间障碍,痴呆阶段,2018/9/21,26,行为和精神异常 人格改变 局灶性脑部症状 癫痫、强直少动综合征,痴呆阶段,2. 中度,2018/9/21,27,3. 重度,前述各项症状逐渐加重 情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失 四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍 全身并发症,痴呆阶段,2018/9/21,28,2018/9/21,29,2018/9/21,30,2018/9/21,31,2018/9/21,32,2018/9/21,33,2018/9/21,34,2018/9/21,35,2018
10、/9/21,36,2018/9/21,37,2018/9/21,38,血、尿常规、血生化检查均正常 CSF检查可发现A42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高,1.实验室检查,2.脑电图,早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢 病情进展，可逐渐出现较广泛的活动 晚期则表现为弥漫性慢波,2018/9/21,39,CT检查见脑萎缩、脑室扩大 头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩 SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低,3. 影像学,2018/9/21,40,正常,AD,MRI检查,2018/9/21,41,双侧颞叶、海马萎缩（MRI）,201
11、8/9/21,42,顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低PET检查（AD),2018/9/21,43,4. 神经心理学检,认知域,定向力 记忆功能 言语功能 应用能力 注意力 知觉（视、听、感知） 执行功能,2018/9/21,44,临床上常用的工具：, 大体评定量表,简易精神状况检查量表（MMSE） 阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog） 长谷川痴呆量表（HDS） Mattis痴呆量表 认知能力筛查量表（CASI）等,2018/9/21,45, 分级量表,临床痴呆评定量表（CDR） 总体衰退量表（GDS）, 精神行为评定量表,痴呆行为障碍量表（DBD） 汉密尔顿抑郁量表（HAMD
12、） 神经精神问卷 （NPI）, 用于鉴别的量表,Hachinski缺血量表,2018/9/21,46,2018/9/21,47,MMSE量表,分数在27-30分：正常 分数27分：认知功能障碍,AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构,2018/9/21,48,5. 基因检查,有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变的发现有助于确诊,2018/9/21,49,1. AD痴呆阶段的诊断,（1）很可能的AD痴呆 （2）可能的AD痴呆,2011年AD的诊断标准,2018/9/21,2. AD源性MCI的诊断,（1）符合MCI的临床表现 （2）发病机制
13、符合AD的病理生理过程,50,(1)很可能的AD痴呆,1）核心临床标准： 符合痴呆诊断标准； 起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现； 有明确的认知损害病史； 表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）,2018/9/21,51,(1)很可能的AD痴呆,2）排除标准： 伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变； 有路易体痴呆的核心症状； 有额颞叶痴呆的显著特征； 有原发性进行性失语的显著性特征； 有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾
14、病，或非神经系统疾病，或用药证据,2018/9/21,52,(1)很可能的AD痴呆,3）支持标准： 在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据； 找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据,2018/9/21,53,(2)可能的AD痴呆,1）非典型过程 2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有不支持AD的证据,有以下任一情况时，即可诊断,2018/9/21,54,1）非典型过程 符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。,2018/9/21,(2)可能的AD痴呆,55,2）满足AD
15、痴呆的所有核心临床标准，但是具有不支持AD的证据： 伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变； 有路易体痴呆特征； 有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据,2018/9/21,(2)可能的AD痴呆,56,2. AD源性MCI的临床诊断标准,（1）符合MCI的临床表现,2018/9/21,（2）发病机制符合的AD病理生理过程,57,2018/9/21,58,（1）血管性痴呆,（2）路易体痴呆,（3）额颞叶痴呆,（4）帕金森痴呆,（5）进行性核上性麻痹,1.血管性痴呆(VaD) 有脑血管病的高危因素， 有卒中病史，
16、波动性进展或阶梯性恶化， 有局灶性神经系统定位体征， 影像学脑血管性病灶。VaD可以合并AD（10%-15%）,2018/9/21,59,2.额颞叶痴呆：中老年人缓慢出现的人格改变、言语障碍及行为异常，神经影像学显示主要局限于额颞叶萎缩的一组痴呆综合征。包括：Pick病，额叶痴呆，原发性进行性失语。,3.路易体痴呆（DLB）: 进行性痴呆 波动性认知功能障碍 帕金森综合征 反复发作的以形象生动的视幻觉 很少有家族遗传倾向。病程多在6年左右，病情进展快于AD。波动性；多有视幻觉和反复意外跌倒。 海马及颞叶萎缩与AD相比不明显，对镇静剂高度敏感。,鉴 别 诊 断,4.帕金森病痴呆有帕金森病史如肌张力增高、运动减少、肢体 震颤等，约2/3会发展有痴呆。多巴类药物治疗有效。,5.进行性核上性麻痹（PSP）：有类似帕金森病样症状，表现步态不稳、步距增宽、肢体震颤、语言含糊和吞咽困难，可合并有认知功能障碍，对多巴胺类制剂反应较差，神经影像学检查可发现中脑顶盖部和四叠体区明显萎缩。,
