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1、腹腔念珠菌感染的诊治,东南大学附属中大医院重症医学科郭凤梅,内容提要,腹腔念珠菌感染的流行病学 腹腔念珠菌感染的诊治,腹腔感染,腹腔感染,腹腔感染分类与基本概念,非复杂性腹腔感染：指感染没有突破腹腔脏器的包膜 复杂性腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，伴腹膜炎或脓肿形成原发性腹膜炎：腹腔无原发灶，致病菌通过血运、淋巴管、肠壁等侵入腹腔 继发性腹膜炎：腹腔内脏器的炎症、穿孔、血运障碍或创伤所致的炎症 第三型腹膜炎：腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作,Objective : To provide an up-to-date, international picture of th
2、e extent and patterns of infection in ICUsDesign, Setting, and Patients:A 1-day, prospective, point prevalence study, 14 414 patients in 1265 participating ICUs from 75 countries,JAMA. 2009;302(21):2323-2329,EPIC II：全球各地在ICU感染类型分布,亚洲：,JAMA, 2009，302. 21,念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见,念珠菌血症-院内血流感染的第四位,Edmond et al.
3、 Clin Infect Dis 1999;29:239-44,EPIC II全球ICU感染病原菌分布,亚洲：,JAMA, 2009，302. 21,Curr Opin Crit Care,2007, 13(4): 440-449,念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌,腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见,一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行 其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以真菌最多,真菌 n=61,G-菌 n=40,G+菌 n=35,厌氧菌 n=11,检出 病例数,Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,腹水中
4、病原菌分离率(%),白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌,一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行 其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以白念最多,Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,腹腔感染分离念珠菌的菌种分布,腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%（3961）,Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位,曹彬等.中华医学杂志 2008;88(28)1970-1973,回顾分析北京协和医院与朝阳医院
5、侵袭性念珠菌院内感染腹腔感染次于菌血症，居侵袭性念珠菌院内感染第二位,N=77,Chinascan：ICU念珠菌感染患者与总体ICU 患者预后情况比较,腹腔念珠菌感染增加病死率,Calandra T et al. Clin Infect Dis. 2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.,外科术后腹腔念珠感染患者与念珠菌定植患者比较,内容提要,腹腔念珠菌感染的流行病学 腹腔念珠菌感染的诊治探讨,病 例,曹XX，女，74岁因“腹痛、恶心、呕吐四天，意识障碍两天”入院,现病史,四天前晨起进食后出现腹痛，为阵发性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，非喷射样，无畏寒、发热，休息可缓解 至
6、当地医院，腹部B超示胆囊炎并胆囊结石 “头孢曲松、左氧氟沙星”抗感染及补液等，症状稍缓解 两天前出现意识障碍，嗜睡，血压下降，最低至90/50mmHg左右，就诊于我院急诊,既往史,矽肺病史40年，无明显气喘、胸闷等不适II型糖尿病20余年，平素血糖7.0mmol/L左右胆石症病史20余年高血压病史20年，平素血压120/70 mmHg左右五年前诊断为糖尿病肾病，长期维持性透析,入院查体,T37，P72次/分，R32次/分，BP89/53mmHg，SpO2 89% 浅昏迷，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，光反射存在 皮肤粘膜未见黄染、瘀斑，唇紫绀 双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音 心率72次/分，律
7、齐，各瓣膜听诊未及杂音 腹部膨隆，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性，肠鸣音1-2次/分 双下肢无水肿，病理征未引出,辅助检查,血常规：WBC 21.97X109/L，N 92.4%，Hb12g/L PCT 11.7ng/ml，CRP 125ng/ml 肝功能：总胆 1.5umol/L，直胆 1.1umol/L，谷草 48u/L，谷丙 37u/L，碱性磷酸酶 141u/L 肾功能：肌酐 781umol/L，尿素氮 26.4mmol/L 动脉血气：pH 7.322，PaO2 58mmHg，PaCO2 25.7mmHg，Lac 4.5mmol/L 头、胸、腹部CT：左侧放射冠腔隙性脑梗塞；两下肺间
8、质性改变伴感染，双侧胸腔积液；肝左叶肝周积液，胆囊体积稍增大,腹部CT,入ICU诊断,急性胆囊炎、胆石症 膈下感染、消化道穿孔？ 感染性休克 急性呼吸衰竭II型糖尿病 糖尿病肾病、CKD5期、维持性血透 缺血缺氧性脑病、脑梗塞 高血压病3级(极高危),腹腔感染的诊断,初步诊断病史、体格检查、实验室检查进一步明确诊断剖腹探查影像学检查诊断性穿刺,主要问题与治疗,腹腔感染、感染性休克 液体复苏 控制感染源 有效抗生素 恢复胃肠道功能呼吸衰竭,控制感染源,急性胆囊炎 膈下积液：穿刺为脓性液体-膈下脓肿原发性：血流传播继发性：胃十二指肠溃疡穿孔(经胃管注入美兰，可见引流液呈淡蓝色，考虑为胃穿孔所致)急
9、性阑尾炎穿孔肝胆系统的急性炎症,有效的抗生素治疗,可能致病菌：G-菌、真菌(念珠菌)？药物敏感性组织穿透性安全性,念珠菌感染的诊断流程,Risk factors associated with the development of invasive candidiasis,重症患者念珠菌血症的高危因素,10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析,Charles PE et al. ICM. 2003;29:2162-2169.,腹腔念珠菌感染的高危因素,胃肠道： 是念珠菌寄居的主要场所 是腹腔念珠菌感染及播散念珠菌病的入口 在空腔脏器穿孔或肠道手术时，念珠菌可渗漏到腹腔,Thierry Ca
10、landra et al. Undergoing Surgery. CID. 2004;39 (4):S185-192,Prospective, randomized, double-blind study,Multicenter study from 13 hospitals in Norway. 109 pts with intra-abdominal perforations.,33/109=30.3%,Crit Care Med 2002; 30:541547,多中心前瞻性 7家医院内外科ICU根据临床、微生物、免疫检查诊断非白细胞减少的ICU重症患者+MV10d n=435,Inte
11、nsive Crae Med, 1997, 23: 317,消化道疾病/操作是腹腔念珠菌感染的高危因素,Clinical Infection Diseases 2001;33:177-186,外科手术与念珠菌血症的关系,重症急性胰腺炎真菌感染发病率,急性重症胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率: 37% 1,比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率,CID 2003;37(7):208-213ARCH SURG.2001;136(5):592-96,急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:24
12、% 2,单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析,重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主,比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率,CID 2003;37(7):208-213,胰腺真菌感染的菌种分布:白念珠菌为主,ICU重症病人真菌定植率极高,预防治疗失败(真菌感染或定植增加) Flu: 32% vs placebo:67%，P12分，高危，个体化治疗 评分8-12分，中危，个体化决定是否治疗 评分8分，无需
13、治疗,Crit Care Med,2006,34:730-737,疾病严重程度,Annals of Intensive Care 2011, 1:50,感染性休克 急性呼吸衰竭给予抗念珠菌治疗,抗生素的选择,药物敏感性组织穿透性安全性,氟康唑可广泛穿透机体感染组织,药物在组织/体液的浓度与血浆浓度的比较,Infection. 1989 Mar-Apr;17(2):111-7. 汪复等.实用抗感染治疗学第一版：519.,J Antimicrob hemother. 2006 Mar;57(3):384-410. J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S30-6.,氟康唑
14、胰腺组织穿透性良好,在人类胰腺组织中:氟康唑平均浓度是相应血浆浓度的96% 在胰腺炎水肿,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度的88%和91%,Antimicrob Agents Chemother. 2000 Sep;44(9):2569-71.,氟康唑分子量小，分子结构1,3位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性达到相对平衡, 有利于分布, 使其组织穿透性好,注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；+中度； +，重度; NR为无研究数据a包括低钾血症和低镁血症;,Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39.,抗真菌药物毒性比较,IDSA指南推荐腹腔
15、真菌感染使用氟康唑,如果分离得到白色念珠菌 推荐使用氟康唑,52,如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予氟康唑或棘白菌素作为一线药物。 对于以下患者首先给予棘白菌素：a.疾病严重；b.最近使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人 氟康唑用于以下患者：a.所患疾病较轻；b.最近没有使用过吡咯类药物的病人,Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35.,2009 IDSA指南侵袭性念珠菌感染推荐,中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐,由腹膜透析引起的成人念珠菌腹膜炎予以氟康唑治疗对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗由白念珠菌所致者选用氟康唑对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑,
