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1、病案讨论,重症医学科2016-11-01,病例特点,患者，男，53岁；畏寒、发热（体温39以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛； 双肾区叩痛，左侧明显； 三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。,问题：,这是什么病？应该怎么处理？,发生在急诊（10月4日）,诊断考虑泌尿系结石并感染； 院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水； 超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水； 联系泌外，建议紧急送入重症。,发生在重症（10月4日）,T37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97% 右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛
2、风石； 有痛风病史及泌尿系结石手术史；,发生在重症（10月4日）,pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L； 乳酸 2.8mmol/L； PCT示：130ng/ml； 血常规：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%),发生在重症（10月4日）,处理： 液体复苏(低右、平衡液) 血管活性药物应用(多巴胺） 抗感染（头哌，左氧、奥硝唑） 留培养 泌外会诊 对症处理,发生在重症（10月4日）,诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻
3、并感染 处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h,问题：早期有没有达到复苏目标？ 复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？ 应该用碳酸氢钠吗？ 缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？,入院第二天,神志清楚，精神症状稍好转，无发热； 持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg； 入院后尿量2100ml,正平衡2000ml; 仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。,入院第二天,WBC:38.20(109/L)，NEU中:36.84(109/L)，NEU%:96.50(%)。 肝功能：TBIL:25.30(umol
4、/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)； 肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)； 心肌酶：CK:449.00(U/L)。 凝血功能：PT:16.90(秒)； 查血糖：10.29(mmol/L)； BNP 560pg/ml。,入院第二天,胸部CT及泌尿系三维重建。,问题：马上造瘘引流？ 留培养规范吗? 需要抗真菌及抗病毒治疗吗？ 肺部是意外发现，算违规检查吗？,入院第三天,多巴胺维持血压，逐步减量； WBC:26.95(109/L)，NEU中:2
5、5.40(109/L)，NEU%:94.20(%)； 左肾造瘘术引流，引流液培养； 痛风发作加重； 引流物培养：沙门氏菌属感染。,入院第四天,出现高热，体温40以上； WBC:23.65(109/L)，NEU中:20.97(109/L)，NEU%:88.70(%)； 四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差； 引流管通畅，引流液为脓性。,入院第四天,双氯芬酸钠及地塞米松10mg； PPI应用； 监测血糖； 调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。,问题：,抗生素应该调整吗？ 该病人的血糖管理？ 糖皮质激素是用还是不用？ H2受体拮抗剂还是PPI?,入院第六天,1 基本停用血管活性药物； 2 加用抗痛风
6、药物(秋水仙碱)； 3 引流液清亮； 4 WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)；,入院第七天,血象继续上升 WBC:48.18(109/L)，NEUT%:93.10(%)； C-反应蛋白187.35ml/L; 脓液培养：金黄色葡萄球菌； 气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。,入院第七天,复查CT,入院第七天,1 调整抗生素（泰能+万古霉素）； 2 停秋水仙碱，改用依托考昔； 3 加强支持治疗。,入院第九天（10月12日）,1 肺部症状加重，不能平卧； 2 痛风症状加重； 3 血象稍好转WBC:32.02(109/L)，NEUT%:89.00(%)；,肺部CT,问题：
7、,血象再升高的原因？ 沙门or金葡？它从哪来？为什么是它？ 下一步怎么办？,入院第九天（10月12日）,转武大人民医院重症医学科； 继续应用泰能+万古霉素； 抗霉菌治疗； 加强支持治疗； 支持目前诊断。,三天后,转呼吸内科病房； B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿： 胸穿后呼吸困难加重。,问题：,1 为什么呼吸困难加重？ 2 若是气胸怎么办？ 3 若是感染加重，关于MASA我们还有什么药物选择？,后续治疗,1 胸片提示：气胸； 2 胸腔闭式引流； 3 抗菌治疗一周后降阶梯； 4 半月后出院； 5 院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。,还有很多问题,该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？关于MASA我们知道多少？脓毒症合并ARDS的机械通气策略？ 脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议? 关于脓毒症患者免疫调理、深静脉血栓预防、营养支持、CRRT、中医中药等。,谢谢,
