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1、质控分析,重点部门,第五章 护理管理与质量持续改进 五、 特殊护理单元质量管理与监测手术室 5.5.1.3 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。,手术安全核查,1、8月份抽查运行病历15份，手术安全核查表及手术风险评估表护理部分记录规范 2、现场查看1号楼手术室手术物品清点记录单8份，（手术间3份，中控室已归档病历5份）：手术间2份病历不合格，1份巡回护士提前记录物品、器械数量，1份巡回护士滞后记录物品、器械数量 3、3号楼手术室和综合科手术室护理记录规范 提示：1号楼手术室在此方面需继续努力！,手术交接
2、核查,一、手术室存在问题： 1、与病房护士不能交清正输入液体 2、不能交清所带管道是什么、管路标识不清 3、偶有把病员服丢在手术室现象，让家属再回去找 4、偶有手术病历不完整 5、偶有尿管内有大量尿液未倾倒，带回病房，致使病房尿量与麻醉记录单尿量重复记录,二、病房存在问题手术室护士到病房接病人，术前准备未做好，如术中用药、术中用物（腹带等）、以及病历不完整为多 三、双方均存在问题：1、接送手术时，不能及时做到面对面交接，出 现手术室护士自己找病历、药品等情况，自己接走病人，不给病房打招呼2、送手术回房时，值班护士不能及时到床前， 协助手术室护士安置病人，使手术室护士在病房等 待时间长，影响下一
3、台手术的开展,标本管理,根据目前管理要求未发现问题 应急预案 护士基本掌握,演练项目少 其他手术室工作制度执行欠缺 1、铺无菌台的无菌敷布被体液污染，未及时更换 2、第一台手术尚未结束，第二台手术的物品已放至手术间 3、术前、术后访视不到位,9月份质控计划,重点督导：手术物品清点记录、手术交接环节、现场查看手术安全管理制度落实 制定更为详细的手术交接记录单，于8月26日投入运行，9月份重点督导使用情况,9月份质控结果,改进问题： 1、手术物品清点单，现场查看及终末查看均未发现违规情况，唱点记录符合要求 2、手术交接环节： 在管道、标识及液体方面交接较前详细，病历和休养服基本能及时送回病房 病房
4、术前准备完成较好,存在问题,1、交接环节：未改进问题： （1）术前、术后访视未改善 （2）面对面交接不到位 （3）尿液倾倒不及时 （4）病房或手术室交接项目填写不完整，或提前记录交接信息，反映出当面交接不认真（转科交接记录同，双扣） 2、应急预案护士掌握不熟练 3、无菌操作执行不到位铺无菌台的无菌敷布被体液污染，未及时更换、无菌敷布脱地4、无菌物品管理不到位开启无菌物品未标注开启日期、时间，不知是否已超过开启后使用期限5、护士不知晓科室最近培训的内容,第五章 护理管理与质量持续改进 五、 特殊护理单元质量管理与监测消毒供应中心 5.5.2.2.1 实施集中管理，合理配备工作人员，符 合卫生部管
5、理消毒供应中心管理规范要求。 C2： 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 B2： 临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。5.5.2.1.1 C4：污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。,8月份检查存在问题,1、无菌车从运送污物的电梯出来 违反5.5.2.1.1 C4要求 2、门诊换药室自行打包器械包，回收人员未质检（器械有水渍，容器侧壁未打开，且内有多个消毒日期指示卡） 违反5.5.2.2.1 C2要求 3、消毒隔离制度执行不到位
6、：去污区工作人员着装不规范、去污区清洗用毛刷，消毒措施不规范 4、工作人员对制度、预案、专科知识的掌握不全面,9月份检查,前三条已改善 对工作人员的培训、培养需循序渐进，逐步提高，要有培训、有考核（培训评价）,普通护理单元,核心制度的考核与追踪 一、护理分级制度 5.3.1.1：抽取2个病区的、级护理的患者，查看护理级别标识，并核对患者的护理级别与病情相符及分级护理制度的落实情况。访谈不同护理单元、不同层级护理人员，对分级护理制度知晓情况。,存在问题,一、护理级别与病情相符程度，134/136, 2个不相符？-检查者的能力水平和自理能力评估表未投入使用 二、护理级别标识本次未发现异常 三、护士
7、对分级护理制度知晓情况： 四、分级护理落实情况： 详见科护士长质控分析,9月份护理分级与病情相符程度检查,采用表格式检查方法进行检查 结果如下：抽查病历164份，合格140份，合格率85.36% 要求：自理能力评估表：评估栏写分值，自理能力等级栏，打勾,8月份护理安全,5.3.4.1 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。查看3个护理单元护理人员，对危重患者护理的相关技术应用情况。 模拟抢救技术：40个护理单元除心脏科外，均对抢救车布局熟悉 存在问题：不规范医嘱不能识别（给药途径、给药剂量错误，未发现），34个护理单元做不到表扬：呼吸、神内监护室、儿科、急诊一、二楼、综合科手术室（6个
8、护理单元）,微信内容需谨慎,9月份护理安全,对41个护理单元进行急救药品、物品专项检查 模拟抢救技术方面： 物品、药品备用方面：8月份未发现过期物品、药品现象。 9月份消化科、心内CCU、产科、急诊二楼1次封管液过期、心内安尔碘过期、心内CCU开启胰岛素超过1周 4个护理单元抢救药品与基数不符 大部分护士取抢救药剂量准确，2名护士取药剂量换算时间长 操作：除颤：放电前未请周围人员离开、除颤前未观察心电示波 吸痰：不调负压、不注意无菌、不注重评估与沟通、吸痰前后无吸氧、吸痰时未堵吸痰管侧孔,8月份,3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发
9、生。 B2：高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。 访谈病区医护人员，患者坠床、跌倒的处置及报告程序知晓情况。 查看医院防止患者跌倒、坠床的警示标识和搀扶、床挡等预防措施落实情况。 跌倒/坠床入院评估：检查249例，评估合格220例，合格率：88.35% 护士对跌倒/坠床应急预案知晓情况，B2：知晓率95% 抽查40名护士，16名护士熟练掌握（40%），24名护士掌握不全（少1-2条），完全不掌握的无。 预防措施落实情况：现场查看173例，到位例数136例,3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。C3：高危患者入院时压疮的风险评估率90% 8月检查压疮危险患者95
10、例，评估例数82例，评估率86.32%,9月份检查结果,检查64例，评估合格51例，合格率79.68% 9月份追踪上述高危患者是否做到交接班，大部分晚班护士不知晓哪些患者是跌倒、坠床、压疮高危患者、不知晓本班内新入院患者基本情况，导管危险因素评估，预防措施中有床头悬挂警示标识，但床头未悬挂（未落实）,4.15.3.3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。抽查住院病历，查看用药医嘱抄（转）录、核对、转抄者签名情况,存在问题：执行漏项、漏签字、转抄日期错误、转抄漏项（给药途径、频次等）、转抄药名不规范（钙写成Ca，诺和灵30R，写成诺和灵30）,第三季度
11、综合考评,主要针对排班、岗位说明书的制定、绩效管理、出院随访、健康教育（入院、住院、出院）、应急预案培训或演练、处置室进行了检查 存在问题： 1、排班人员调配或紧急调配无痕迹，责护不清楚自己当日管床范围，不清楚自己负责患者的疾病诊断 2、有新班次的修订，岗位职责无及时制定，只落实在口头上或岗位职责的制定与护士实际工作的内容不相符或制定的工作流程与职责不相符 3、护士对自己岗位职责内容不全掌握：未掌握的多是平日工作时容易忽略的内容，如：主班：整理护理站，责护班：出院随访工作、出院指导工作，日常健康教育工作，治疗班：紫外线消毒、周计划内容等,4、绩效管理：记录不及时、护士不理解什么是绩效管理，工作
12、量统计有误，未与薪酬挂钩 5、出院随访：不及时，8月份开始检查，个别科室，4月份出院、6月份出院患者无随访，个别科室缺少整个月的随访登记（中西医、化疗16） 本次检查抽查27名出院随访患者，除1名电话未打通外，余均有随访，26名患者中除化疗17患者明确表示对随访满意之外，其余患者未表态,健康教育：入院人员介绍不到位、住院期间用药知识、检查或疾病等注意事项患者掌握不好、出院指导内容不全（模拟考核，语言不通俗、不能针对患者实际情况进行个性化指导，照本宣科，应对机械， 不能尽快进入责护的角色）,影响护理人员宣教能力的因素,无法制定个性化健康教育方案,健康教育效果不明显,应急预案： 1、无打印资料 2、留存资料无关键环节影像资料、无演练前分工、演练步骤及演练后总结等。 3、大部分科室除演练过的应急预案外，无针对其他预案进行培训和考核的记录,10月份质控计划,专项：护理文件 综合：优质护理 夜查：以交接班、查对、跌倒/坠床、压疮、导管评估、护理分级为主 重点部门检查,分析每月第一周末之前护理部汇总存在问题，通过OA反馈给各护士长 整改每月第二周周末之前护士长阅后根据存在问题制定整改措施，电子打印版上交科护士长，科护士长一并上交护理部 追踪每月第三周末之前起科护士长追踪检查整改效果 反馈月底之前将检查结果返回各病区护士长,谢谢,
