心血管疾病伴发情绪障碍治疗技巧

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1、,心血管疾病伴情绪障碍治疗技巧,心血管疾病与情绪障碍,心血管疾病与情绪障碍关系概述心血管疾病伴发情绪障碍的临床表现焦虑障碍抑郁障碍,抑郁症的临床表现及诊断,以情绪低落为主要特征, 表现闷闷不乐或悲痛欲绝, 且持续 至少 2 周,另外还伴有下列症状中的4项。,对日常生活丧失兴趣,无愉快感精力明显减退,无原因的持续疲乏感自我评价过低 ,或自责、内疚感联想困难,自觉思考能力显著下降,精神运动性迟滞或激越失眠、早醒, 或睡眠过多食欲不振, 体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头, 自杀,( DSM IV, 1994),慢性焦虑（精神性焦虑）表现,焦虑症最常见的表现形式:1. 患者长期感到焦虑和不安。

2、2. 做事时心烦意乱，没有耐心；3. 与人交往时紧张急切，极不沉稳；4. 遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处 着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现 飞来横祸。5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。,慢性焦虑（躯体性焦虑）表现,自主神经功能失调表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。 运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。,心血管疾病容易继发抑郁,国内外文献报道，心肌梗死后患者

3、抑郁障碍发生率35-45 ，其中重度抑郁15-2O ； 不稳定心绞痛患者中抑郁发生率41，重症抑郁占15 ； 充血性心衰患者中抑郁发生率35 ，其中重症抑郁14 ；CABG患者术前抑郁发生率43；冠心病患者中，惊恐障碍的共病发生率65 53； 在住院冠心病、急性心肌梗死患者中，69合并各种焦虑症状；CCU住院患者50合并焦虑情绪。 高血压病和心律失常合并的焦虑和抑郁障碍也高达30 50。,高血压/心脏病患者患抑郁症的危险显著增高,27%有过重性抑郁障碍发作史,10%至40% 冠状动脉正常 或接近正常,1. Educational Program on Depressive Disorders.

4、 WPA/PTD. 1998, 约20%行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑郁诊断 因胸痛而行血管造影的患者中有17%符合抑郁诊断,国内心血管疾病伴焦虑抑郁流行病学,资料显示，20世纪90年代上海市综合医院门诊患者心理障碍的发生率为10-20，住院病人20-50 ，其中心血管病40-50 ，主要是焦虑障碍和抑郁障碍。 北京军区总医院心内科自开展“双心门诊”以来，统计门诊患者中焦虑障碍包括广泛性焦虑和医源性焦虑约占20-30 ，抑郁障碍约占15-20，躯体形式障碍者约占10-20。,住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布,89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪；焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁

5、（56%）；,焦虑抑郁障碍对心血管疾病的影响,主要表现在以下几方面：影响患者的治疗依从性。合并焦虑抑郁障碍的患者往往治疗依从性差，不能很好地配合医生的治疗，导致疗效降低、疗程延长；影响患者的预后。抑郁障碍是心血管病的独立危险因素，独立于其基础病因，心血管病合并抑郁障碍的患者死亡率和再次住院率高，预后不好；影响患者生活质量。焦虑抑郁障碍使心血管病患者的健康状况进一步下降，生活质量包括躯体能力和社会功能进一步降低；使医疗花费增加,临床诊疗中注意问题,注意问题到综合医院就诊的焦虑抑郁患者多是轻中度患者，以躯体症状为主要临床表现和就诊主诉，治疗中注意以下几点： (1)耐心倾听，适当询问。要给患者一定的

6、倾诉时间，把不适症状都说出来；医生的诚恳态度和耐心倾听本身可起到心理治疗的作用。对抑郁障碍患者往往需要主动询问，才能问出各种症状。,临床诊疗中注意问题,(2)解释病情。首先承认患者的感觉是真实的，向其解释病情，消除或减轻患者对心脏病的顾虑，并告诉其引起目前多种不适的主要原因，即是一种称为“焦虑障碍或抑郁障碍”的病，这种病主要是由脑内神经递质5-HT、去甲肾上腺素紊乱引起。对抑郁患者还要向患者家属交待病情，预防自杀。 (3)告诉患者药物的起效时间及可能出现的不良反应，避免患者随便停药。 (4)对病情严重的焦虑抑郁患者建议到精神心理专科或专科医院诊治,心血管疾病伴发情绪障碍的治疗,药物治疗抗焦虑药

7、物抗抑郁药物改善睡眠药物 辅助心理治疗 （解释、支持心理治疗）,药物治疗技巧,对于各种心血管症状方面的主诉，应从生物心理人际关系等几个方面进行相关分析，如能对心血管症状的发生因素了解得比较明确，则对患者的预后和治疗方法的选择比较有把握。心理障碍的躯体症状主要涉及大脑和自主神经系统支配的情绪和血压、心率、心律、呼吸、出汗、括约肌等功能的控制，因此治疗必须采取心身同治，尤其要接触心理和自主神经功能失调的症状。,药物治疗技巧,心血管疾病伴发情绪障碍的药物治疗是一个复杂的问题！1、要全面准确地评估患者的心血管疾病和情绪障碍 2、要充分考虑药物对心血管的安全性和不良反应的处理 3、要注意抗抑郁、焦虑药物

8、和心血管疾病治疗药物的相互作用,药物治疗技巧,由于情绪障碍常常趋向慢性或反复发作，因此，临床医师要注意以下问题：1、确定适当的用药剂量，以期达到临床痊愈的目标 2、坚持长期治疗的策略以防复发 3、单相抑郁可选择安全有效的抗抑郁药进行充分的治疗，而双向抑郁则应将抗抑郁药与心境稳定剂（碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠等）合用,理想的药物,1、有效地消除焦虑或抑郁，不引起镇静作用 2、不影响认知和记忆功能 3、产生松弛作用，但不引起共济失调 4、耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，适宜长期应用，不成瘾 5、价格相对便宜,各类药物作用评估 苯二氮卓类,常用药物：安定、舒乐安定、佳乐安定、氯硝安定等 优点：1、

9、抗焦虑作用迅速可靠2、产生松弛作用3、价格相对便宜 缺点：1、有成瘾性2、缺少抗抑郁作用,应用苯二氮卓类药物注意的问题,短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）苯二氮卓类药物的疗效以及安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。 这些药物应限用于急性期治疗（2-4周），以免产生耐药性（可“按需给药”） 在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。40%-80%长期（4月以上）使用BDZ的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等）。,应用苯二氮卓类药物注意的问题,可参照下表指导逐渐停药时间,* 有学者认为在停药期、及其前后，可加予一些精神科

10、药物以减轻停药反应，包括TCA、SSRIs、丁螺环酮等。,三环类药物,常用药物：阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、马普替林等 优点：1、兼有抗抑郁和抗焦虑作用2、不影响认知和记忆功能3、耐受性交好，不成瘾4、价格相对便宜 缺点：本类药物可抑制肝脏细胞色素CYP同工酶，结果使通过该酶代谢和清除的药物血浆浓度增高，如IC类抗心率失常药物（普鲁帕酮）、单胺氧化酶抑制剂等不宜与TCAs同用。（阻滞去甲肾上腺素再摄取，可使其血浆浓度升高，可能出现心动过速、心率失常、高血压和心肌氧耗量的增加）,SSRIs类药物,常用药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等优点：1、具5-HT再摄取抑制高度选择性，不

11、影响肝脏细胞色素CYP同工酶，不增加心血管事件的危险性2、抗抑郁和抗焦虑均有确实疗效，包括重度抑郁和焦虑患者3、耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾 缺点：1、起效慢，一般2周开始有效，部分病人不能接受2、部分病人服后感到乏力、恶心、头昏3、价格偏高,SSRIs具有良好的安全性,除5-HT外，对其他受体几无影响，因此副反应少（见下表）不降低惊厥阈值，不像TCAs可引起抽搐对心脏无毒性作用，可用于心脏病患者过量安全性较好转躁率低,SSRIs：有效控制抑郁、焦虑问题,混合制剂,代表药物：黛力新（内含三氟噻吨和四甲蒽丙胺）优点：1、三氟噻吨可拮抗四甲蒽丙胺的抗胆碱作用，罕见心肌耗氧量增加、心动过速等不良

12、反应；四甲蒽丙胺可拮抗三氟噻吨引起的震颤等不良反应2、两种成分有协同作用，使疗效相加并加速，一般服后5-7天起效3、价格相对便宜缺点：1、抗抑郁效果不及抗焦虑作用2、对重度抑郁和焦虑疗效欠佳，宜加SSRIs类药物,常用情绪障碍治疗药物的相互作用,抗抑郁药对心血管的作用,小结,1、TCAs类与苯二氮卓类药物对心功能尚佳，射血分数0.4，无严重心肌缺血的心血管疾病患者和轻中度高血压患者可以安全使用 2、SSRIs类药物可以安全应用于各类心血管疾病患者，但对急性心梗、心衰、严重心律失常的患者应谨慎使用，需在病情较稳定后使用 3、黛力新5年来在临床上广泛用于各类心血管疾病患者，安全性与SSRIs类药物

13、相似 4、阻滞剂对于震颤和心动过速等躯体性焦虑有效,治疗疗程,急性期46周 巩固期46周 维持期46月，以后逐步减量停药，部分患者需终身维持 与原发病预后有关,抗抑郁药治疗急性期,诊断,开始治疗,6周后评价,每1-2周检查,明显好转,没有好转,6周评估：明显好转,继续治疗6周,完全缓解？,继续治疗4-9月 考虑维持治疗,增加剂量 或换药 或专家咨询,没有,是,6周评估：没有好转,增加剂量或换药,每12周检查,12周后评估,缓解完全,持续治疗4-9月 考虑维持治疗,增加剂量或换药 或专家咨询,明显好转,没有好转,否,是,抗抑郁药物停药综合症危险 Discontinuation Syndrome,

14、Reesal R. The Canadian Journal of Diagnosis, November 1999.,Tricyclic antidepressants, MAOIs and venlafaxine are at high risk for discontinuation syndrome Bupropion and mirtazapine are at low risk for discontinuation syndrome,Berber M, et al. J Clin Psych 1998;59:5,停药综合症表现 （The Discontinuation Syndrome）,辅助心理治疗,1.解释性心理治疗 2.支持性心理治疗,谢谢！,