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1、机械通气浅析,弋矶山医院ICU,Draeger Evita 2 呼吸机,皖医弋矶山医院,历史,公元前1300年 口对口人工呼吸的记录公元15世纪 风箱技术1928年10月 箱式体外负压通气机19世纪50年代 正压通气本世纪90年代 液体通气及智能化通气,铁肺,1928年“铁肺”箱式体外负压通气机,铁肺,s,皖医弋矶山医院,美国田纳西州女子奥德尔顿在这个“铁肺”里生活了57年,左图：一位早产儿在微型铁肺的支持下得以存活,呼吸机的组成,气源 压缩空气和氧气 主机 面板、气路、电路 加温、湿化、雾化 病人环路,呼吸机的构成,控制部分 关键部分 可分为气控，电控，微处理机或计算机控。 供气部分 气动呼
2、吸机（以压缩气体为动力来源）电动呼吸机（采用电动机，通过推动折叠囊或气缸产生吸气压力驱动并控制通气的呼吸机）电-气动呼吸机（比较复杂的多功能定容呼吸机采用） 呼气部分 主要由呼气阀，PEEP阀，呼气单向阀组成,皖医弋矶山医院,吸 气,呼 气,机械通气则是通过呼吸机将气体压入肺内以代替生理状态下的自然吸气过程，而呼气过程仍靠肺和胸廓的弹性回缩来完成，称为正压通气。,肺泡内压力变化,自主呼吸,机械通气,吸气,压力,时间,呼吸机的类型,早期呼吸机根据驱动方式不同，分为气动型和电动型。随着功能的增多和性能的不断完善，种类日趋多样，大 致可分为 定压型呼吸机定容型呼吸机多功能混合型呼吸机高频呼吸机负压呼
3、吸机,正压呼吸机,机械通气的基本设置,无论何种呼吸机，都应具备以下基本设置 空氧混合器 有效的吸入气加温加湿装置 较精确的潮气量 呼吸比 呼吸频率调节 可附加呼吸末正压或持续气道正压（CPAP） 药物雾化装置 可靠的报警系统,定压型与定容型呼吸机不同点的比较,吸气向呼气转化的切换方式 压力切换 流速切换 容量切换 时间切换 呼气向吸气转化的切换方式 自主切换 时间切换 人工切换,呼吸机的切换方式,呼吸机使用的基本步骤,按说明书连接管道，安装湿化器，到蒸馏水于所需刻度并连接好温度传感器和etCO2. 连接好氧气和压缩空气（或开压缩机开关）. 连接好呼吸机主机，空气压缩泵，湿化器电源并开机. 根据
4、病情调节好呼吸机的各参数，确定各种报警. 调节湿化器，试机并确认呼吸机工作状态.,呼吸机使用的基本步骤,6.随时监测患者心率(HR)，心律，血压(BP)，血氧饱和度(SpO2)，潮气量(Vt)，每分钟通气量(MV)，呼吸频率(f)及气道压(P)等变化. 7.听诊双肺呼吸音，检查通气效果，30min后行血气分析并根据结果调整通气参数.,机械通气对生理功能的影响,机械通气时，呼吸机产生正压，吸气过程中，胸腔内压从-0.49(-5cmH2O)增至+0.295(+3cmH2O),这种胸腔内压和肺内压力的增加，是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。,机械通气对生理功能的影响,（一）对呼吸的影响
5、1.增加肺泡通气量。2.改善肺内气体分布。3.纠正通气/血流（V/Q）比例失调。4.对呼吸动力的影响。,机械通气对生理功能的影响,(二)对循环系统的影响（三）对中枢神经系统的影响（四）对肾功能的影响,机械通气的相对禁忌症,一般来说，呼吸机治疗没有绝对禁忌症 相对禁忌症 ： 伴有肺大泡的呼吸衰竭 大咯血和未引流的张力性气胸 低血容量性休克 心肌梗塞继发的呼衰 肺组织无功能,机械通气模式的选择,应用呼吸机时必须考虑两个主要问题，一是病人自主呼吸的目前情况，有无自主呼吸；二是呼吸机本身的功能是否满足病人的需要怎样调节才能保证既解决病人的通气不足，有能减少对病人的生理干扰。呼吸机只能作为病人呼吸治疗的
6、工具，选择通气模式的根本决定因素是病人的病情。,机械通气模式的选择,间歇正压通气（IPPV）也称机械控制通气（CMV） 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV） 持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV） 分钟指令性通气（MMV） 双相气道正压通气（BiPAP） 反比通气（IRV）和高频通气（HFV）等其他,机械控制通气,控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（IPPV);,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机参数，全部呼吸做功由呼吸机承担;,临床上用于:患者的自主呼吸消失或减弱；自主呼吸不规则或呼吸频率过快。,间歇指令性通气（IMV）,这是一种控制通气与自
7、主呼吸相结合的通气模式;,在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸;,自主呼吸时呼吸机提供大流量气流;,实质为自主呼吸合并机械控制通气;,IMV时指令通气和自主呼吸不同步，易于人机对抗，故临床上少用;,同步间歇指令性通气（SIMV）,指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗;,在同步触发窗内出现自主吸气，便触发指令通气;,触发窗内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自动给予控制通气;,临床用于脱机前过渡和训练，也可作为长期部分通气支持模式;,同步间歇指令性通气（SIMV）,持续气道正压（CPAP）,用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用;,病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气
8、流大于病人吸气气流;,同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压；,优点：防止肺泡萎缩，改善肺顺应性，增加潮气量；,缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用；,CPAP压力曲线示意图,压力,时间,0,压力支持通气（PSV）,仅使用于存在自主呼吸的病人;,吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速升到预置值，并维持这一水平;,当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气;,缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度;,优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，较少发生气压容积伤;,分钟指令性通气（ MMV）,是指在呼吸机上预设好一定水平的分钟通气量，给
9、病人进行机械通气;,在单位时间内病人自主呼吸气量低于预设的每分通气量，呼吸机就会自动增加分钟通气量;,自主呼吸通气量以大于或等于预设水平，呼吸机只提供持续气量供自主呼吸用;,临床上用于自主呼吸不稳定的患者以确保病人获得恒定的每分钟通气量;,双水平气道正压通气（BiPAP）,是指在吸气相和呼气相分别能够对吸气压力和呼气时间以及呼气压力和呼气时间进行调节的较新的通气模式;,高压相当于吸气压力可调范围是090cmH2O之间；,低压相当于呼气压力可调范围是090cmH2O之间；,优点：允许自主呼吸在两个压力水平上发生，气道压可以预设从而防止气压-容积伤，对循环系统影响较少；,缺点：压力设置不当或呼吸道
10、阻力变化会导致通气不足；,双水平气道正压通气,机械通气常用参数,呼吸频率 f 吸呼比 I:E 吸气时间 Ti 吸入氧浓度 FiO2 潮气量 VT 吸气流速 Flow 呼气时间 Te 呼气末正压 PEEP 触发灵敏度 trigger,分钟通气量(VE)潮气量*呼吸频率 潮气量流速*吸气时间 吸气时间+呼气时间60呼吸频率,呼气末正压 （PEEP）,指呼吸机在吸气相时产生正压，将气体压入肺内;,在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末气道压力并不降至零，而仍保持在一定的正压水平;,优点和缺点：,最佳PEEP的慨念：,缺点：呼吸末气道内仍是正压，影响静脉血液回流，减少心输出量,优点：合适的PEEP能增加
11、功能残气量，有利于氧合的改善，对抗内源性PEEP ，减少呼吸功耗,呼气末正压 （PEEP）,对循环无不良影响，而达到最大的肺顺应性、最佳的氧合、 最低的氧浓度、最小的肺内分流时的最小PEEP值。 简单说就是治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平,最佳PEEP的慨念：,临床上PEEP的选择可以从低值开始，一边观察一边调整直至最佳PEEP。如果随PEEP的增加，其增加幅度平台压的增加幅度，氧合改善，说明随PEEP的增加肺的顺应性增加。反之，若PEEP的增加幅度平台压的增加幅度，说明随PEEP的增加肺的顺应性反减低，提示PEEP值已过大 。一般说来，10cmH2O以下的PEEP，很少引起气压伤；当P
12、EEP达到20cmH2O时，PEEP的有益的生理效应不再增加，当PEEP25cmH2O，其负面作用和并发症增加。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。,报警意义及处理,低潮气量（通气不足） 潮气量设置过低，报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、潮气量传感器故障。 处理：检查管路以明确是否漏气，如病人吸气力量不足可增加psv压力或改A/C模式，根据病人体重设置合适的报警范围，用模拟肺检查呼吸机送气情况，用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确,报警意义及处理,低分钟通气量（通气不足） 潮气量设置过低、通气频率设置过
13、低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气量不足、管道漏气 处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围,报警意义及处理,高每分通气量（过度通气） 病人紧张、烦躁、病人有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率 处理：排除其他原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；改善病人的氧合可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气 高通气频率 同上,报警意义及处理,气道低压 管路漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强
14、、潮气量偏小、低压报警设置不当） 处理：仔细检查整个管路以发现漏气情况；增加峰值流速，或改压力控制模式，如自主呼吸好，改psv模式；增加潮气量；适当调整报警设置,报警意义及处理,气道高压 病人气道不通畅、气管插管过深入右支气管、人机对抗、咳嗽、支气管痉挛、肺顺应性低、限制性通气障碍 处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用支气管扩张剂；使用镇静剂；改用压控模式,报警意义及处理,窒息 病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气 处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C模式或SIMV模式；检查
15、气道漏气情况,报警意义及处理,呼吸机工作异常 处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；同时检查呼吸机，通知维修,撤机指征,解除呼吸衰竭原因；,患者神志清楚，自主呼吸有力，咳嗽反射好；,无脓毒症或重度感染征象；,血流动力学稳定，休克和心功能不全得到控制；,电解质代谢紊乱已纠正；,临床指征,撤机指征,可接受的动脉血气；,在FIO270mmHg；,PaCO21015ml/kg，潮气量VT56ml/kg；,最大吸气压力-20-25mmHg；,自主呼吸次数35次/分钟、SpO2140次/分钟或其变化超过基线的20%、收缩压180mmHg或90mmHg、焦虑、出汗等）时应停止自主呼吸试验，但30分钟的自主呼吸试验与长时间 （如2小时）试验同样有效；,
