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1、医院等级评审 与护理质量持续改进,医院等级评审概述,Part one,Part one,医院等级评审概念,医院等级评审（Hospital Grade Accreditation）是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。,通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度,医院等级评审概述,评审三个层面,从医院管理角度来讲，有效提高医疗质量、提高管理水平和医院的综合实力，使医院管理工作更上一个台阶。,通过医院等级评审，促进医院建 立相关制度及流程，强化各项工 作的落
2、实与改进,医院层面,有利于在一定程度上保障患者医疗安全、保障优质服务和患者的权益,实施医院等级评审，医院 从服务体制与机制进行建 立和完善，医疗服务内涵 质量进一步提升。,通过医院的等级达标，医院的软、硬件系统得到明显的改善，为医务人员搭建了强大的医疗技术平台和良好的工作环境，使医务人员的综合素质得到快速提升。,医院等级评审概述,评审标准的五大要素,对其横向关联性及逻辑性进行科学评价与分析,医院等级评审与护理质量改进的一致性,Part one,Part two,持续质量改进的特点,特点,新一轮医院等级评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理与质量持续改进 运用
3、PDCA管理工具与质量持续改进,医院等级评审要求用PDCA质量管理方式 进行护理质量改进,医院等级评审与护理质量改进的一致性,医院等级评审与护理质量改进的关联性,Part one,Part three,医院评审工作对质量持续改进的作用,Part one,Part four,是一次重要的培训,上级卫生行政部门培训,省外及医院培训,专家的现场培训,目标：质量持续改进的理念！,是一次质量持续改进方法的提升,管理者,部门及科室,评审考察质量管理工具的应用能力,数据的收集、整理及分析能力,目标：护理质量改进方法提高！,是一次变革和创新,P完善制度、职责、预案和流程等,医院新增制度：22项 流程：26项
4、应急预案：19项 规定与措施：5项,向标准看齐 ！,目标：达到系统的改进！,是一次变革和创新,护士1、培训 ：制度、流程、预案、规定等2、知晓：认真梳理，人人必须掌握3、落实：注重细节,记录规范,目标：达到系统的改进！,D强化护理工作的落实,是一次变革和创新,C强化职能部门的监管,目标：达到系统的改进！,是一次变革和创新,A-改进及成效,住院患者跌倒率降低了62% 住院患者满意度由86%提高到95% 相关人员防跌倒知识知晓率由82%提高到96%、患者健康教育宣传率提高94% 按等级评审标准，此条目的“A” 整个改进项目按计划完成,成效分析（数据）,目标：达到系统的改进！,医院等级评审促进护理质
5、量的持续改进,Part one,Part five,解读等级医院评审标准，明确质量持续改进目标,卫生部在新一轮等级医院评审工作中印发三级综合医院评审标准（2011年版）-突出目标 注重护理质量的持续改进（D C B A ）,护理部 组织学习标准、分配任务、讲评指导,片区 熟悉标准、理解标准、掌握标准，对照“标准”能进行督导,病区 发现问题、反映问题、研究问题，明确改进目标，落实改进,评审应用质量管理工具进行改进-常见的工具,质量管理工具-突出方法,过程工具头脑风暴流程图亲和图优先矩阵鱼骨图甘特图,统计工具检查表直方图控制图排列表趋势图散点图,评审重在关注质量改进的过程-突出日常管理,培训的实施
6、与记录 护理质量自查、反馈、改进与原始资料 不良事件的上报、监管、改进与原始资料 仪器、设备的保养、维护与记录 职能部门的督导与记录 .,评审关键在于改进是否见成效-突出长效机制,判断为“ A ”的情况1）条款中其实施与结果有明显的因果关系，查看现场有明显的效果，资料能充分体现。2）综合判定该成效保持在6 个月以上。3）若否定C/B/A条款中任何一条要求，结果不能为“ A ”。,医院等级评审运用PDCA改进的案例 -突出改进的过程,Part one,Part six,戴明（WEdwardsDeming）,PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出的，它反映了质量管理活动的规律。,护理质量持续改进
7、的工作步骤,不同的改进过程可划分不同的步骤，主要：,PDCA循环：8个步骤,PDCA循环,四个阶段八个步骤,PDCA循环的特点,循环往复大循环套小循环不断循环不断提高,新目标,新目标,PDCA循环在护理质量持续改进中的应用,P阶段常用工具-问题提出,天津汉邦企业管理咨询有限公司,工具 问题陈述 5W1H 流程图,提示 不要将问题表述成了原因 避免问题式的或方案式的表述 尽可能用事实去定义问题 是不是急待解决的或实际存在的问题?,TOOLS,P阶段常用工具-收集和组织数据,天津汉邦企业管理咨询有限公司,工具 数据收集计划 检查表 排列图 控制图 直方图 流程图 其他图形,提示要明白你为什么要作这
8、些图形 “要避免没有目的地滥用图表”戴明,TOOLS,P阶段常用工具-分析影响因素,天津汉邦企业管理咨询有限公司,工具 头脑风暴 排列图 因果图 散布图 5 why,提示 不要匆匆忙忙就排除原因,TOOLS,头脑风暴,P阶段常用工具-找出主要因素,天津汉邦企业管理咨询有限公司,工具 排列图 散布图 关联图/亲和图 矩阵图 实验设计法,TOOLS,提示 原因仅限于那些对质量有直接影响的,P阶段常用工具-采取措施，制定计划,天津汉邦企业管理咨询有限公司,工具 行动计划 甘特图,提示 确保必要的协调，避免各项任务间的冗余 如果行动责任人不是小组成员，应和该责任人分享相关信息,TOOLS,行动计划,界
9、定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果,甘特图表示将要推行的各个步骤，以及每个活动开始和结束的时间，关键项目间的联系。,流程图用于表示涉及推行计划的各步骤的逻辑关系,甘特图推行计划,PDCA循环在护理质量持续改进中的应用,目标：将措施付诸实施 过程： 1.实施培训和信息计划 2.在实验的基础上实施措施 3.评估结果 4.措施的全方位应用 5.检查所有措施的完成情况,D阶段常用工具,天津汉邦企业管理咨询有限公司,工具 行动计划 甘特图,提示 在现场推动和跟进 将措施和结果可视化,TOOLS,PDCA循环减少护理执行单 签字错误率案例,医院等级评审的认知偏差,Part one,Part seven,医院等级评审的认知偏差,“运动式”的迎检方式,检查前- 各部门高度重视， 利用一切资源迎检,检查后- 工作状态和工作质量 回到原点，甚至医院 管理和医疗质量严重 滑坡。,与医院等级评审的宗旨相背离！,医院等级评审的认知偏差,为争创等级医院而盲目发展,
