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1、住院医师培训,一、心脏骤停,1 临床表现及诊断,临床表现及诊断,、突然意识丧失。 、大动脉（颈动脉）搏动消失。具有上述两点即可作出临床诊断。 心脏停搏510秒出现意识丧失； 2030秒呼吸断续及停止； 60秒瞳孔散大； 超过5分钟造成大脑不可逆的损害。,临床表现及诊断,、突然意识丧失。 、大动脉（颈动脉）搏动消失。具有上述两点即可作出临床诊断。 心脏停搏510秒出现意识丧失； 2030秒呼吸断续及停止； 60秒瞳孔散大； 超过5分钟造成大脑不可逆的损害。,喉结水平向后， 旁开2-3厘米； 沿胸锁乳突肌前缘 推荐于专业人士（取消非医务人员触摸颈动脉2000）,触摸颈动脉,注意事项,10秒钟内不能
2、明确有，即为没有。 (1)不能用力过大，以免推移颈动脉，妨碍 触及；(2)不要同时触摸两侧颈动脉，造成头部供 血中断；(3)不要压迫气管，造成呼吸道阻塞；,二、 心肺复苏（CPR）,现代cpr发展,现代cpr在50-60年代期间逐步形成。美国心脏协会1974年制定了心肺复苏指南，并逐步完善。分别于1980、1986 、1992、2000和2005年多次修订再版。 2010国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)会议于2010年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。 提供了有效、简便易学、及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。,2010美国心脏病协会心血管急救成人生存链,1立即识别心脏骤停并启
3、动急救系统 2尽早进行心肺复苏，着重于心脏按压 3快速除颤 4有效的高级生命支持 5综合的心脏骤停后治疗,1 立即识别心脏骤停并启动急救系统,诊断标准：突然意识丧失。10s （无咳嗽，无躯体活动，无刺激反应）必须无呼吸2000；可有临终式呼吸2005 去除了看、听、感觉呼吸2010,无反应且没有呼吸，或不能正常呼吸 启动急救系统安置复苏体位，仰卧硬平面 呼救,2 尽早进行心肺复苏，着重于心脏按压,重大变革：从A-B-C更改为C-A-B （包括成人、儿童、婴儿，不包括新生儿）未经培训者单纯心脏按压，无需人工呼吸2010持续不间断的胸外心脏按压一切操作让位，不可妨碍 / 中断ECCM,胸外心脏按压
4、术,步骤2：或胸骨与剑突交界处向上二横指,步骤1：取胸骨中下1/3交界处,胸外心脏按压术,步骤3：一手掌根 部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,频率与幅度,按压频率为至少100次min 2010频率100次/分2000 按压幅度为成人至少5 cm，儿童大约5cm,或至少1/3前后径2010按压幅度为4-5 cm2000 比例：单、双人：按压30次，通气2次2005成人 15 :2 儿童 5 :12000,胸外心脏按压注意事项（1）下压与放松各占50%时间 （2）肘关节伸直，垂直向下用力按压。用身体的力量，而不是手臂的力量。 （3）每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，放松
5、时双手不要离开胸壁。,1 开放气道 A 保持呼吸道通畅： 正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法 清除气道内异物,人工呼吸 B,确定有无自主呼吸：听，看 操作者不能或不愿人工呼吸时，可单纯按压。2000 按压优先：原发性心脏骤停 通气优先：窒息，溺水等低氧血症，新生儿2010在程序方面弱化了原发心脏骤停时人工呼吸的紧迫性，绝不是说弱化了人工呼吸的重要性,2人工呼吸 B,口对口鼻呼吸 捏闭病人的鼻孔。 抢救者深吸一口气，张开口贴紧病人的嘴。 用力向病人口内吹气（要求平稳），吹气1.52秒；观察病人胸部有无上抬。 一次吹气完毕后，观察病人自主呼气，有气流从病人口内排出。潮气量为7001
6、000ml， 胸廓有起伏表示有效通气,通气评估指标 胸廓起伏运动 感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力 感知呼出气流提倡使用隔离装置进行人工通气,ABC有效指征,触到颈动脉搏动、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等,ABC并发症,人工通气：最大问题是过多的通气量和快速气流速率导致的消化道胀气，尤其在儿童。明显的胃胀气可能增加胃返流，从而抬高膈肌减少肺通气容量。 胸外按压： 即使正确的胸外按压，也会有部分病人发生肋骨骨折；其它并发症有：胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并发症可以通过细致操作来减少，但不能被完全避免。,3 快速除颤 Ds,终止VF最有效方法；VF在
7、心脏骤停中 80研究显示药物复跳可能性大大降低 2000建议： 发现SCA立即Ds Ds进入BLS并成为其重要组成部分 5min内快速Ds 是最优先目标每延迟1min成功率下降710,非同步直流电除颤,1 选择能量首次200J， 然后300J， 最大360J， 可重复23次,非同步直流电除颤,2 充电 电极板分别置于右锁骨下和心尖部，垫盐水纱布或涂导电 膏，用一定压力紧贴 胸壁。,非同步直流电除颤,3 放电继续除颤 核对心律， 人员离床， 双手同时按 后续治疗 下放电钮。,2005年达拉斯流程图,无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤或监测 电击除颤 循环CPR 30：2
8、， 5个周期（2分钟）,心前区捶击,用于1分钟内目击心搏骤停或监护有室颤的病人。 右手握空心拳，在胸骨下段上方2530cm高度，以中等力量垂直向下捶击1次。 大约可产生510J的能量，有时可中止室颤。,三、 急性呼吸衰竭,1 定义：呼吸衰竭是由于呼吸功能受损，导致缺氧或合并二氧化碳潴留（主要是外呼吸，也包括内呼吸），从而引起机体一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。 急性呼衰:是指原来呼吸功能正常，由于突发病或疾病迅速发展，引起通气或换气功能损害，在短时间内引起呼衰。,2 诊断,症状和体征 ： 呼吸困难；呼吸频率大于30次/分或呼吸浅慢和呼吸节律改变； 发绀；心率加快；出汗；头痛，烦躁不安
9、，嗜睡，昏迷； 胸廓扩张度降低，呼吸音降低；,诊断,血气分析 PaO260mmHg或SpO290%，排除心内解剖因素和原发心排出量降低等情况诊断成立。 按动脉血气分析结果分为:型:PaO260mmHg，型:PaO260mmHg,PaCO250mmHg,3 病因,呼吸道疾病：呼吸道急性梗阻，黏膜水肿、 充血、炎症、哮喘等 肺组织疾病：重症肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS 、溺水等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC、肺动脉炎等 胸廓病变：胸部创伤、自发性或创伤性气胸、胸腔大量积液等 神经肌肉系统病变：药物中毒、呼吸中枢损伤、脊髓损伤、多发性神经根炎等,4 治 疗,一、病因治疗： 二、呼吸支持疗法 1、保
10、持气道通畅 2、氧疗 3、机械通气,氧合指数 PaO2/FiO2 动脉血氧分压/吸入氧分数值 急性肺损伤（ALI）时PaO2/ FiO2300 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时PaO2/FiO2 200;,四、气管插管术,是建立人工通气道的可靠径路之一， 特点：任何体位下均能保持呼吸道通便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加有体交换量；便于清除气管、支气管分泌物或脓血；防止呕吐或返流致误吸窒息的危劝便于气管内用药（吸人或滴人），以进行呼吸道内的局部治疗。,1、适应症和禁忌症,适应证 ：1、全麻； 2、心肺复苏； 3、机械通气； 4、新生儿窒息等； 5、气管塌陷；
11、6、呼吸道良性阻塞。禁忌证：1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿；2、严重气管畸形或移位； 3、胸主动脉瘤压迫气管者；,2插管方法,经口明视插管术 患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。吸出口腔和咽部的分泌物或其他异物。 喉镜应由口腔的右边放入，看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。 挑起会厌以显露声门。 以右手持住导管的中上段，进入口腔，将导管尖端插入声门。 在导管尖端入声门后，将管芯拔出，将导管插入气管内深度成人45cm。距门齿成人22一24cm（儿童12 - 14cm )。,确定：观察导管有否气体随呼吸进出或用简易人工呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏，或听诊两侧
12、有无对称的呼吸音，以确定导管已在气管内。 充气：气管导管套囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留置时，需46h作一次短时间放气。 固定：应用胶布把气管插管与牙垫固定在一起并牢困固定于口部四周及双颊 连接：将球囊或呼吸机连接于导管。,五 呼吸机,机械通气适应症： 1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.窒息、心肺复苏 7.任何原因的呼吸停止或将要停止。,呼吸机与病人的联系方式紧闭面罩。 经口、经鼻气管插管。 气管切开插管。,通气模式,辅助/控制呼吸（A/C）， 用于需完全呼吸支持的病人。在操作者设定的范围内呼吸机控制通气
13、。所有呼吸都为强制呼吸。辅助/控制呼吸可自动转换，保持呼吸机工作与病人吸气同步。可以是PC也可以是VC。,同步间歇指令通气（SIMV），是自主呼吸和控制呼吸的结合。在自主呼吸的基础上，有规律地和间歇地触发指令，强制呼吸，提供病人所需的 潮气量。病人容易从机械通气过度到自主呼吸，而最后撤离呼吸机。,自主呼吸（SPONT），全部由病人的吸力来触发压力支持并完成每次呼吸,参数设置,潮气量 ( VT ) 8 - 12 ml/Kg （400-600ml） 频率 ( f ) 12 - 16/min 每分钟通气量 = V*F 610L 吸入氧浓度( FiO2 ) 长期使用40% 吸呼时间比 （I : E） 1 :1.52 呼气末正压（PEEP） 515cmH2O 。 控制模式：压力控制（PC）、容量控制（VC） 触发模式：压力触发、流速触发,保 持 高 度 的 自 信 心,
