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1、周围血管和淋巴管疾病,龙腾中山大学临床学院外科学,概述,1,血管损伤,2,动脉疾病,3,静脉疾病,4,淋巴管疾病,5,目 录contents,一、概论,1、周围血管疾病概述,定义： 主要指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。 基本病理改变： 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,2、临床表现,肿胀,感觉异常,皮肤温度异常,血管形态改变,组织丧失,疼痛,周围血管疾病,色泽改变,肿块,（1）疼痛,间歇性疼痛 运动性疼痛：间歇性跛行（Claudication），跛行时间、跛行距离 体位性疼痛：肢体所处体位因与心脏平面不同而影响血流状态，可激发或缓解疼痛 温差性疼痛：因温度改变而激发或缓解肢体疼痛 特发
2、性疼痛：多位于小腿和足部，为肌痉挛性疼痛 持续性疼痛，又称静息痛（rest pain） 动脉性静息痛 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性静息痛,（2）感觉异常,倦怠沉重感 久站、久走后出现肢体沉重、疲倦，休息、平卧或抬高患肢后缓解。 感觉异常 麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。 感觉丧失 严重动脉缺血性病变时，出现缺血肢体远侧浅感觉减退或消失，如病情进展，则深感觉丧失并伴主动活动障碍。,（3）皮肤温度改变,检查方法：指背比较测温，皮温计，变温带 皮温与通过肢体的血液流量相关 动脉阻塞性疾病：皮温降低 静脉性阻塞性疾病：皮温升高 动静脉瘘：局部皮温明显升高 周围血管痉挛或舒张-影响血流量-肢体温度改
3、变（雷诺综合征）,（4）肿胀,静脉性肿胀： 凹陷性，浅静脉曲张，色素沉着，溃疡形成 动静脉瘘（AVF）： 局部肿胀，皮温升高，震颤杂音 淋巴性肿胀： 象皮肿,（5）皮肤色泽改变,正常和异常色泽 皮色苍白或发绀，伴皮温降低动脉供血不足 皮色暗红，伴皮温升高静脉淤血 指压性色泽改变 动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀区指压后不出现暂时性苍白，提示局部组织发生不可逆性缺血性改变 运动性色泽改变 运动后肢体远侧皮肤呈苍白色动脉供血不足 体位性色泽改变 Buerger试验：观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化。,色素沉着 常见于静脉瘀滞的下肢小腿远侧13的“足靴”区,（6）血管形态改变,动脉形态改变： 搏
4、动减弱或消失 杂音及震颤 形态和质地：粥样硬化或炎症病变后，动脉可以呈屈曲状、硬变或结节等变化 静脉形态改变： 静脉曲张，炎症时局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连,（7）肿块,搏动性肿块：单个、边界清的膨胀性搏动性肿块，提示动脉瘤或假性动脉瘤肿块边界不清，可能为蔓状血管瘤 无搏动性肿块：浅静脉局限性扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤,（8）组织丧失,溃疡： 缺血性溃疡：好发于肢体远侧，常有间歇性跛行或静息痛； 静脉性溃疡：多发于“足靴”区； 神经性溃疡 坏疽： 干性坏疽：无继发感染，很少或无臭味，在失活和存活组织之间有明确的分界线 湿性坏疽：并发感染，有恶臭，边缘组织有炎症反应,二、周围血管损伤,1、
5、病因和病理,病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫伤、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性动静脉瘘,2、临床表现和诊断,表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查： 超声多普勒：在创伤以远部位检
6、测，单相低抛物线波形提示近端动脉阻塞；舒张期末呈高流速血流波形或逆向血流波提示近端动静脉瘘 CTA：能显示血管损伤的部位及范围 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,3、治疗,急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎。 修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术 血管腔内治疗：置入覆膜支架修复血管破裂口,外伤性假性动脉瘤合并动-静脉瘘,18,刀伤,三、动
7、脉疾病,1、动脉硬化性闭塞症（ASO）,（1）定义： 动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化病变的重要组成部分，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。 （2）特点： 多见于50岁以上中老年人，男性多见。 发生于大中动脉，腹主动脉远侧、髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉。 动脉狭窄或闭塞，多平面、多节段分布，下肢动脉慢性缺血表现。,（3）发病机制 内膜损伤及平滑肌细胞增生 血流对内膜的损伤 动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积 （4）高危因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖,（5）病理改变：动脉粥样硬化,（6）临床表现 症状的轻重与病程进展、动脉狭
8、窄及侧枝代偿的程度相关 早期症状为患肢冷感、苍白； 逐渐出现间歇性跛行； 后期患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛 最后出现肢体远端缺血性坏疽或溃疡,23,（7）辅助检查： 血脂、ECG、心功能、眼底检查 彩色多普勒超声 踝肱指数（ABI） DSA MRA、CTA,踝肱指数（ABI）,ABI的诊断标准： （正常值0.9-1.3） 静息ABI0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90左右，特异性约95； ABI 0.40.9：提示轻一中度周围动脉疾病； ABI0.4：提示重度周围动脉疾病； ABI1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管
9、功能仪检查；,CTA,MRA,DSA,（8）诊断与分期,年龄大于45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病，结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。病情严重程度可按Fontaine法分为四期。,（9）治疗 非手术治疗： 目的：降低血脂，稳定动脉斑块，改善血液高凝状态，扩张血管与促进侧支循环形成。 控制体重、禁烟、适量锻炼。 药物治疗：扩张血管药物、抗血小板聚集药物、降脂药物等。 手术治疗： 经皮腔内血管成形术（PTA)合并支架术 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉 截肢术,球囊扩张及支
10、架置入术,旁路转流术,2、血栓闭塞性脉管炎（TAO）,（1）定义： 血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段性、反复发作性的血管炎性病变，又称Buergers病。 好发于男性青壮年。 （2）病因和诱因 吸烟（密切相关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；高凝状态。,（3）病理改变 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展。 病变呈节段性，两段之间血管比较正常。 活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞、成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润，管腔被血栓堵塞。 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经
11、。 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变。,血栓闭塞性脉管炎,（4）临床表现及分期 第一期 局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。 第二期 营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活。 第三期 组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。,（5）辅助检查 一般检查： 跛行距离和跛行时间 皮温测定 肢体抬高试验（Buerger试验）,特殊检查： 彩色多普勒超声 节段动脉压测定 DSA MRA、CTA,治疗 1.一般治疗：戒烟、
12、防寒防潮、患肢保暖，但不应使用热疗，适度锻炼，促进侧枝循环建立等。 2.药物治疗：血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板聚集药物等。 3.抗生素及镇痛药对症处理。 4.高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。 5.手术疗法：包括旁路转流术，腔内血管成形术，带血管蒂大网膜移植术，腰交感神经节切除术等，但都对部分病人有一定疗效。 6.已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，组织已发生不可逆性坏死时，应考虑不同平面的截肢术,3、动脉栓塞,（1）病因： 根据栓子来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，
13、人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管、栓塞材料、植入材料等 其他：癌栓、羊水栓塞、空气栓塞等 （2）病理： 早期血管痉挛，内皮细胞变性，血栓形成。 严重缺血612h后，组织可发生坏死。 缺血再灌注损伤。,（3）临床表现： 5“P”：疼痛(pain)、感觉异常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉 (pulselessness)、苍白(pallor) 全身影响：左心衰竭、休克、高钾血症、肌红蛋尿、代谢性酸中毒、肾功能衰竭。 （4）检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带 彩超、MRA、CTA DSA ECG，心脏X
14、线，生化和酶学检查,（5）治疗: 原则：定位诊断明确, 积极手术治疗 1、非手术治疗： 适应征：小动脉栓塞；全身情况不能耐受手术者；肢体已出现明显坏死，手术已不能挽救患肢；栓塞时间较长或有良好侧枝建立可以维持肢体的存活者。 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 术后严密观察肢体血供情况，继续治疗相关的内科疾病,四、静脉疾病,42,（1）下肢浅静脉 1）小隐静脉 2）大隐静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉阴部外静脉 腹壁浅静脉旋髂浅静脉,（2）下肢深静脉胫前、胫后、腓静脉腘静脉 股静脉 （3）小腿肌静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉 （4）交通静脉：穿过
15、深筋膜连接深、浅静脉,小隐静脉,足背静脉弓,大隐静脉,隐静脉裂孔,股内侧浅静脉,股外侧浅静脉,阴部外静脉,腹壁浅静脉,旋髂浅静脉,股静脉,足背静脉网,解剖结构与血流动力学,43,特点： 静脉瓣 浅静脉最后注入深静脉。 静脉的交通比较丰富,数量多,管腔大、管壁薄、弹性小、血流速度慢,静脉瓣,解剖结构与血流动力学,下肢静脉血流能对抗重力向心回流主要依赖： 静脉瓣膜向心单向开放功能 肌关节泵 其他因素：负压作用,1、原发性下肢静脉曲张,（1）病因： 先天性因素：静脉壁薄弱，瓣膜缺陷 后天性因素：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘，浅静脉内压力增高。 （2）病理：隐股静脉瓣破坏逐渐影响远
16、侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显。 皮肤和皮下组织营养性改变。,静脉瓣膜功能,正常的静脉瓣膜功能,静脉瓣膜破坏,正常 静脉瓣膜,（3）临床表现： 下肢沉重、酸胀 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化 溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛,（4）辅助检查： Perthes试验：深静脉通畅试验 Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 超声多普勒：Duplex（彩超） 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,浅静脉瓣膜功能试验,深静脉通畅试验,（5）鉴别诊断：确诊原发性下肢静脉曲张，必须排除一下几种疾病： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动-静脉瘘,
