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1、急腹症临床诊断及X线表现,苏州大学附属无锡第四人民医院普外科 时伟锋,,Company Logo,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,,Company Logo,女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于1月22日22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个
2、，RBC 10-20个。初诊：急性菌痢；糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于1月24日 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动脉栓塞。于1月25日 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。,,Company Logo,内容提要,何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序 急腹症的X线表现,,Com
3、pany Logo,一、急腹症的定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第7版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东,,Company Logo,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵
4、引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血,,Company Logo,腹痛产生的原理,纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,,Company Logo,腹部病变产生的三类腹痛,内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。
5、 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 位较准确。 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛-纤维,,Company Logo,内脏痛与躯体痛差别,内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。,,Company Logo,急性腹
6、痛临床分类,炎症性穿孔性 腹部病变 梗阻性内脏破裂缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,,Company Logo,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析,,Company Logo,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,,Company Logo,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年 育龄期妇女/男性工种 起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食
7、关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感,,Company Logo,（一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,,Company Logo,（一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动 腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（
8、化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血）。,,Company Logo,（一）病史,腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。,,Company Logo,表1 腹痛定位一般规律,,Company Logo,（一）病史,腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰 腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,,Company Logo,表2 内脏疾病腹痛时
9、的放射痛部位,,Company Logo,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。,,Company Logo,（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟,,Company Logo,（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完
10、成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,,Company Logo,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,,Company Logo,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹
11、症与内科急性腹痛的判断2、“一元化”解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。,,Company Logo,（一）急腹症与急性腹痛鉴别,外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,,Company Logo,（一)急腹症与急性腹痛鉴别,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶
12、段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,,Company Logo,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,,Company Logo,（一）急腹症与急性腹痛鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？ 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,,Company Logo,（一）急腹症与急性腹痛鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性
13、下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者,,Company Logo,(一)急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎:肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞:上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,,Company Logo,(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 风湿性腹痛,,Company Logo,(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）血液病,
