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1、中医伤科学,江西中医药高等专科学校,第三章,骨折,第一节 骨折的概论,一、骨折的病因 外力作用 ：1 直接暴力 2 间接暴力 3 肌肉牵拉力 4 累积性力 病理因素：骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等 其他：年纪、健康情况、解剖部位、受伤姿势等,二 、 骨折的分类,一骨折断端是否与外界相通： 1 闭合骨折2 开放骨折 3 潜在性开放骨折 二稳定程度：1 稳定骨折 2 不稳定骨折 三损伤程度：1 单纯性2复杂性3不完全性4完全性 四骨折线的形状：1横断2斜形3螺旋4粉碎5嵌插6 压缩7裂纹8青枝9骨骼分离（P96） 五就诊时间：1新鲜 2陈旧 （23周） 六受伤前骨质是否正常：1外伤性2病理性,三、骨折的
2、移位（P97),1成角移位：两骨折段的中线交叉成角 2侧方移位：两骨折端相对移向侧方 3缩短移位：两骨折端互相重叠 4分离移位：两骨折端互相分离 5旋转移位：骨折远段围绕骨纵轴旋转,四、 骨折的诊断,一、掌握病史 1暴力的 大小方向和作用部位 2受伤时间 3伤后全身情况及变化 4伤后肢体的功能情况 5伤后处理情况 6既往重要疾病 7治疗情况,二 临床表现,(一)全身表现1体温 一般单纯性骨折后体温正常。严重损伤如股骨骨折，骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高不超过38 C.、开放性骨折的病人体温升高，局部疼痛加重，考虑伤口内可能出现感染。 2体克 见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、
3、脊惟骨骨折和严重的开放性骨折。病人因广泛的组织损伤，大量出血血肿吸收时，体温略有升高不超过38 C.、开放性骨折的病人体温升高，局部疼痛加重，考虑伤口内可能出现感染。,二临床表现,(二)局部情况 1一般症状 压痛和纵轴挤压痛 局部肿胀与瘀斑 功能障碍 2骨折的特征：畸形、反常活动（异常活动) 、骨擦音或骨擦感。,压痛和纵轴挤压痛的意义（图）,反常活动（异常活动) （图）,畸形（图）,第三节 骨折的诊断,三、临床检查 1望诊：姿势，步态，表情，局部肿胀，畸形等 2触诊：骨骼的硬度，弹性，连接性，温度等 3测量：患健肢体的长度，周径 4血管神经检查：伤肢远端浅表动脉及神经功能,四、X线检查,X线检
4、查不仅存助于骨关节损伤的进一步诊断。能充分显示骨折的类型移位的方向、骨折的形状等局部情况，而且对治疗有具体指导意义。健侧对比摄片（见后图）特殊位摄片：如髌骨切线位摄片； 腕舟状骨折腕关节斜位摄片;跟骨骨折跟骨轴位摄片;腰椎狭部骨折左右腰推斜位摄片;肩部骨折脱位穿胸侧位摄片或肩轴向侧位摄片应力摄片：如膝关节内侧副韧带断裂,健侧对比摄片（图）,五、骨折的并发症,一早期并发症 全身并发症：休克，脂肪栓塞 局部并发症： 1感染 2血管损伤 3神经干损伤（见后图） 4缺血性肌挛缩（见后图） 5脏器损伤,神经干损伤（图）,缺血性肌挛缩（图）,五、骨折的并发症,二晚期并发症 全身并发症：坠积性肺炎 褥疮 泌
5、尿系统感染和结石 局部并发症：损伤性骨化 关节僵硬 创伤性关节炎 缺血性骨坏死 迟发性畸形,六、骨折的愈合过程,一炎症期：1周左右 二修复期：1阶段血肿肌化期（早期骨痂反应）23周2阶段外部桥梁骨痂4 8周 三塑形期：成骨细胞和破骨细胞的协调活动。,七、骨折的愈合标准,骨折的临床愈合标准1.局部无压痛，无纵向叩击痛。2.骨折部稳定，检查无异常活动。3.线平片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折断端，但骨小梁结构尚未通过骨折线。4.复位成功后外固定的时间达到该部骨折临床愈合所需要的常规时间。上肢1KG1MIN,下肢30步3MIN骨折的骨性愈合标准：骨折部位具备临床愈合的检查标准，X线平片显示骨折线
6、消失或基本消失、骨小梁通过骨折线。,骨折的愈合时间,八、影响骨折愈合的因素,一全身因素： 年龄 健康状况 二局部因素：1损伤程度 2骨折断端面的接触固定情况 3特殊暴力 4不正确的功能锻炼 5断端血供不足 6感染 7病理性骨折 8运动和骨折的局部应力状态 9电流作用,十、骨折的治疗,早期正确复位：争取伤后14小时复位 局部外固定：只固定骨折部的夹板固定法 及时恰当的功能锻炼：提高骨折组织修复能力 保证骨基质的形成和钙化 防止关节粘连 促进骨组织的形生成 内外辨证用药：内服药 外用药,（三）骨折后的功能锻炼,一功能锻炼的分类徒手锻炼 局部锻炼 全身锻炼器械锻炼 二功能锻炼的作用活血化瘀、消肿定痛
7、 促进骨折愈合 濡养筋絡、滑利关节 防止肌肉萎缩 避免关节粘连和骨质疏松 扶正祛邪、促进功能功能恢复,三功能锻炼的术式及步骤 自主锻炼1第一阶段 伤后1-2周内， 此期功能锻炼主要是使患肢肌肉作舒缩活动 ，促进患肢血液循环、消除肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬。2第二阶段 伤后3-4周 以主动锻炼为主，练习肌肉的舒缩活动和关节的活动。 3第三阶段 伤后5-6周， 主要是加强患肢关节的活动范围和肢体负重的锻炼。4第四阶段 伤后7-10周，做一些工作 被动运功 按摩 舒筋,四功能锻炼注意事项1以恢复肢体的原有生理功能为目的 2一定要循序渐进，持之以恒 3不影响骨折固定 4做好医患合作 5必须在护理
8、人员的指导下进行,（四）骨折的药物治疗,中医学认为，人体是有机整体，五脏六腑四肢筋骨，皆通过经络贯通气血濡养。“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。” 因此，中医学治疗骨折时除重视整复固定和各期功能锻炼外，同时在整体观念指导下，以辨证施治为基础，运用中药内外治疗，以促进肿胀消退，软组织修复，骨折愈合和功能恢复。分内治和外治法。,一内治法, 初期治法 1攻下逐瘀法 大成汤 桃仁承气汤等 2行气消瘀法 桃红四物汤、复元活血汤 等 3清热凉血法 五味消毒饮 黄连解毒汤 中期治法 1和营止痛法 和营止痛汤 定痛和血汤 2接骨续筋法 续骨活血汤 新伤续断汤 3舒筋活絡法 舒筋活血汤 舒
9、筋汤,一内治法,后期治法 1补气养血法 四君子汤 四物汤 2健脾益胃法 健脾养胃汤 参苓白术散 3补益肝肾法 补肾壮筋汤 壮筋续骨丹 4温经通絡法 麻桂温经汤 大活絡丸,二外治法,敷帖法1药膏 如金黄散 生肌散2膏药 如狗皮膏 损伤风湿膏3散药 如生肌八宝丹 七三丹 熏洗法 海桐皮汤 上下肢洗方 热熨法 坎离砂 搽擦法 正骨水 舒筋止痛水,十一、骨折的畸形愈合、迟缓愈合及不愈合,一骨折畸形愈合 ：指骨折愈合后未能达到功能复位要求，断端有重叠旋转成角畸形 二骨折迟缓愈合： 骨折在正常愈合所需的时间内，未能达到骨折完全愈合的标准，称为骨迟缓连接。 三骨折不愈合： 凡是骨折8个月后，骨折两断端未能达
10、到骨性连接的称为骨不连接。,一骨折畸形愈合,成因 1骨折未得到及时整复和固定，或整复骨位不良、固定不恰当 2去除固定过早 3固定期间有不恰当的活动负重等使骨折端重新移位,一骨折畸形愈合,治疗原则 1 13岁以下且畸形较轻者，可不必进行处理 2 下肢缩短超过2cm，成角超过15，旋转超过30影响肢体功能，应及早治疗 3 可采用手法折骨，手术等,一骨折畸形愈合,治疗方法 (1)双手折顶法术者双手拇指按于骨折成角的凸顶处，用力向凹侧按压，其余四指环抱患肢用力将两端册向术侧，听到骨痂的断裂声后，再稍加大用力，使断端向相反方向轻度成角，然后提起断端复位(图1-37A-C),一骨折畸形愈合,治疗方法 (2
11、)楔形木墩法 用楔形木墩，上面有厚棉垫包裹，作为折骨的支点，将骨折畸形成角的最突部位放于木墩上，术者双手分别握住骨折的两端，缓缓用力向下按压使畸形处骨痂折断,听到断裂声后且肢体畸形纠正，力线正常后即可，有时为防止畸形再现，可反方向再折断凸侧骨痂重新复位(图1-38),二骨折迟缓愈合,查找造成骨折迟缓连接的原因、对因处理一般都可获得连接。如外固定不可靠应重新调整;局部血运较差所致者，在有效的局部外固定下，外敷外用接骨丹感染引起的迟缓连接，必须改善局部引流、控制感染。,三骨折不愈合,(一) 类型 1增生性骨不连接 多由外固定不可靠或负重过早引起。断端高密度的改变，常使人误认为是血供不足，而实际上骨
12、折断端血供良好(图I-40A) 2萎缩性骨不连接 骨折断端狭窄、变钝、骨质疏松，骨折部明显血供障碍，营养不良(图1-40B) 3.坏死无反应性骨不连接 由于骨折后骨碎片与周围血管分离，骨片缺血逐渐死亡，若治疗不合理，则骨不连接更易形成(图1-40(), 4骨间缺损性骨不连接 开放性骨折骨块丢失，或清创时骨块去除所致图1-40D),骨折不愈合类型（图）,三骨折不愈合,(二)X线表现 1.骨断端硬化，边缘增宽肥大，髓腔封闭。 2.骨断端萎缩，骨质疏松变细，骨端有小的骨质硬化面，中间存在较大的间隙. 3骨断端砰化，形成假关节,三骨折不愈合,(三)治疗 1.采用植骨术和加压内固定治疗 适用于所有类型的
13、骨不连接。手术时切除断端内纤维瘢痕和部分硬化骨端，采用加压钢板内固定断端，其周围用自体骨移植植骨，配合有效外固定。2.骨外穿针固定架加压治疗 尤其适用于增生性骨不连接， 不要刮剥骨端、不要切除硬化骨及骨断端间隙内的纤维组织，不需打通髓腔，不必内固定和植骨，术后只要维持骨折断端稳定。3.电刺激法治疗半置入法，将电极置入骨折端部位， 通过骨拆部位刺激断端愈合，可根据具体情况选用。,附1、开放骨折的处理,一开放骨折的处理 1处理原则：争取时间，抓紧治疗，及时处理创口，使变为闭合骨折 2一般处理：有效抗生素，注射TAT，清创。 3伤口处理：68小时完全清创，超过8小时视情况处理 4骨折和血管神经的处理
14、重要血管缝合神经二期处理,二开放感染骨折的处理 治疗原则1辨脓提脓2祛腐生肌3内外兼治 治疗方法1一般处理2大面积感染坏死创面的治疗3并发症的处理,附2：骨折的整复,一骨折复位标准 1解剖复位骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位对线完全良好 2功能复位骨折复位某些移位未完全纠正，但骨折愈合后，对肢体功能无明显影响 二骨折整复时间：越早越好 三麻醉的选择：上肢臂丛 下肢单腰麻 四合理应用X线 五整复方案 六切开复位,附2：整复手法,1、触摸心会法术者用手拇指在伤处周围沿骨向伤处仔细触摸，对长管状骨可找出骨折错位的“台阶”，确定出骨折断端移位的方向和程度(图1- 41 ),整复手
15、法,2拔伸牵引法 :主要是纠正骨折的重迭移位、侧方移位、成角移位及部分旋转移位(图1-42),整复手法,3、旋转回绕法 用于整复斜形骨折的旋转及背向移位(两骨折面因旋转移位而反迭)。 施行回旋手法时应适当减小牵引力，否则不易成功(图1-50),整复手法,4、屈伸收展法 用于多轴性关节。 如踝关节骨折，先在拔伸牵引下配合推移按捺手法使骨折块基本复位，对断端间残留小的移位，通过屈伸活动躁关节数次，利用距骨外形磨塑作用，将残留移位纠正(图1-51)。,整复手法,5、成角折顶法 由于骨折部肌肉丰厚，断端重迭移位较多，横断或骨折线不整齐的锯齿形骨干骨折，用一般的牵引力量极难拉开其重迭移,整复手法,6端挤提按法 用于骨干骨折的前后 ，内外侧移位，当骨折重迭、旋转及成角移位矫正后，侧方移位就成了骨折的主要畸形 。如前臂尺挠骨骨折图1-43A)、,整复手法,7夹挤分骨法 用于两个并列的骨干骨折，如前臂尺挠骨骨折、掌骨骨折、断骨骨折等 (图1-49),整复手法,8摇摆触碰法 一是在整复骨折时，用触碰寻找断端，以远侧断端触碰寻找近侧断端， 使之复位(图1一44A )。二是 经牵引提按等多种手法整复后， 术者一手固定骨折部，一手握住远侧断端 轻轻左右上下摇摆，检查断端对位情况及是否稳定， （图1-44B).,
