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1、胃、十二指肠疾病,目的与要求： 1、了解胃十指肠溃疡的病因、发病机理。 2、掌握胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 3、掌握胃十二指肠溃疡急性大出血、出口梗阻和急性穿孔的手术适应症。 4、熟悉胃大部切除和迷走神经切断术治疗溃疡病的适应症和并发症。 5、了解胃Ca的临床表现、诊断、鉴别诊断。,教学内容： 1、溃疡病的病因、发病机理。 2、溃疡并发大出血，穿孔，出口梗阻的临床表现、诊断、鉴别诊断。 3、溃疡病因并发大出血，穿孔，出口梗阻的手术适应症及手术原则。 4、胃大部切除和迷走神经切断术的原理、方法和并发症。 5、良、恶性溃疡的鉴别诊断。,教学重点及突出重点： 1、胃十指肠溃疡的
2、并发大出血、穿孔、出口梗阻。 2、胃十二指肠溃疡并发大出血、穿孔、出口梗阻的手术适应症。 3、胃大部切除和迷走神经切断术的适应症和并发症。,教学难点及突破难点： 1、胃十二指肠溃疡并发症大出血、穿孔、出口梗阻的诊断，治疗原则。 2、胃大部切除和迷走神经切断术手术方法，适应症及并发症。,胃十二指肠潰疡的外科治疗,(surgical treatment of gastrodudenal ulcer),病因和发病机制,1 幽门螺杆菌(helicobacter pylori)感染2 高胃酸分泌：迷 走神经胃泌素壁细胞3 胃粘膜屏障损害：非甾体抗炎药、激素等4 其他因素：遗传、血型等,十二指肠溃疡的临床
3、特点,1 多见于30 岁左右的男性 。周期 性、节律性上腹痛（饥饿痛和夜 间痛），进食和抗酸药能缓解。体检 时右上腹可有压痛。,胃溃疡的临床特点,1 多为40-60岁，好发于胃小弯2 胃溃疡多伴有慢性胃炎3 餐后痛，节律性不如十二指肠溃疡明显，抗酸药疗效不明显，易复发。4 5%可恶变5 可分为四型：I型 角切迹附近，低酸；II型 胃窦区，常与十二指溃疡并存，高酸；型 幽门管，与药物有关，高酸；型 高位溃疡，低酸。,辅助检查,1 X线钡餐：可见一周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中 2 纤维胃镜：能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期，还能取材作病理检查，区分良恶性,十二指肠溃疡手术适应症,
4、内科治疗：制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护 药，4周一疗程，必要时3个疗程。 外科治疗：1 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。2 内科治疗的顽固性溃疡：2 cm 、 骈胝性溃疡、球后溃疡、3 胃十二指肠复合溃疡4 愈合后又反复发作，有出现并发症的危险。,十二指肠溃疡手术方式,1 Billroth II式胃大部切除术，国内常用。 2 迷走神经切断术，国外常采用。,胃溃疡手术适应症,1 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者； 2 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡；3 胃十二指肠复合溃疡； 4 2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡；5 疑为恶变者,胃溃疡的手术方式,对无并发症的胃溃疡，以Billro
5、th 式胃大部切除术为宜。 II、 型， 十二指肠有严重炎症或瘢痕、或胃酸较高，Billroth II式胃大部切除术。 型胃溃疡， Billroth II式胃大部切除术或胃大部切除Roux-en-Y吻合 骈胝性溃疡、位置过高的型胃溃疡，旷置式胃大部切除术。,胃十二指肠溃疡手术方式,1 胃切除术(gastrectomy) ：包括胃切除及胃肠重建两大部分2 胃迷走神经切断术(vagotomy )：（1）迷走神经切断术(truncal vagotomy)（2）选择性迷走神经切断术(selective vagotomy )（3）高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy
6、 ),胃大部切除术的范围,切除范围：胃的远侧2/3-3/4（胃体的 远侧部分、胃窦部、 幽门和十二指肠 球部的近侧）。十二指肠溃疡和II、 型胃溃疡60% 型胃溃疡50%,胃大部切除治疗溃疡的机制,1 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌； 2 切除大部分胃体，减少了壁细胞、主细胞数，阻断胃酸分泌； 3 切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。,胃大部切除术的基本方法,Billroth I式胃切除术（即胃大部切除胃 十二指肠吻合术），多适用于胃溃疡。 优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后并发症较少。 但为了减少残胃与十二指肠吻合的张力，常胃切除的范围不够，可引起溃疡 复发。,Billrot
7、h II式（胃大部切除胃空肠吻合术）， 切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残 胃和上端空肠吻合。优点：胃切除较多，胃空肠吻合也不会有张力，术后溃疡复发率低。 Roux-en-Y胃空肠吻合法，此术式较复杂，较少使用。,胃切除胃肠重建的基本要求,1 胃切除不少于60%（ 型胃溃疡50% ）；2 胃溃疡病灶应尽量切除；必要时采用旷置术3 胃空肠吻合时，从Treitz韧带至吻合口 的 长度要适当；4 胃肠吻合口以3CM大小为宜；5 胃肠吻合口位于结肠前或结肠后，按习惯进行,胃迷走神经切断术,1 迷走神经干切断术又称全腹腔迷走神经切断术 并发症：胃排空障碍小肠吸收运动功能失调胆囊舒缩功能障碍和胆结石形 成
8、 需附加引流术,2 选择性迷走神经切断术,又称全胃迷走神经切断术并发症：胃排空障碍 需附加引流术,3 高选择性迷走神经切断术,又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 并发症：短暂胃排空障碍 缺点：溃疡复发率高不适用胃溃疡、幽门梗阻、需长期服用可诱发溃疡病的药物。,手术方式的选择,1 胃溃疡应以胃大部切除术，尤以毕 I式 为首选；2 十二指肠溃疡，迷走神经切断术（在其他国家）为首选；在我国，毕II式胃大部切除被广泛采用。3 使用吻合器进行胃肠吻合和缝合，能缩短手术时间、简化操作；4 腹腔镜胃切除、吻合术,胃十二指肠溃疡急性穿孔（acute perforation),十二指肠溃疡穿孔多见于
9、球部前壁； 胃穿孔多见于胃小弯 游离穿孔与包裹性穿孔 化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎休克,临床表现,1 多有溃疡病史，穿孔前症状加重，或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。2 急发上腹部刀割样剧痛，很快波及全腹，难以忍受，面色苍白、出冷汗、脉搏细速，伴恶心、呕吐。,3 卷曲不愿动，腹式呼吸减弱或消失，全腹有压痛、反跳痛，腹肌呈板状，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，移浊()，肠鸣音减弱或消失。 4 X线：站立位，80%的病人右膈下见到 游离气体。 5 腹穿液含胆汁或食物残渣。,以下情况导致诊断困难,1 既往无典型溃疡病史；2 体征不典型；3 空腹穿孔，漏出物少；4 身体很虚弱；5
10、后壁穿孔，漏出物进入小网膜；6 起病后使用了止痛剂；7 X线：无膈 下游离气体。,鉴别诊断,急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎,非手术治疗,指征：一般情况好，症状和体 征轻，空腹小穿孔病人；穿孔超过24小时，腹膜炎局限；水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。方法： 胃肠减压； 输液；抗生素，抑制胃液分泌。6-8小时后病情加重，应立即手术。,手术治疗,1 单纯穿孔修补缝合术优点：操作简 便，手术时间短，危险性较小。缺 点：以后可能再次手术。,2 彻底的手术：包括胃大部切除术，穿孔缝合加高选迷切，迷 走神经切断加胃窦切除术。要求：病 人情况较好，穿孔在12小时以内，腹内炎症和水肿较轻，
11、经正规治疗或治疗期间的溃疡，无严重伴发病。,胃十二指肠溃疡大出血(massive bleeding),溃疡大出血指患者呕血或大量黑便，引 起RBC、HB 急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克或休克前期症状。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常见的原因（50%）。常见出血部位是球部后壁和胃小弯。,临床表现,1 突然呕血或柏油样大便 2 过去多有溃疡病史 3 病人心慌、口渴、软弱无力，甚至昏倒 4 可出现休克 5 少数病人可伴有穿孔,非手术治疗,1 补充血容量：快速滴注平衡液、代血 浆及全血 2 给氧、镇静、制酸剂及生长 抑 素，胃管注入去甲肾上腺素盐水 3 急症胃镜可诊断和局部止血
12、 4 介入治疗,急症手术指征,1 严重大出血，短期内休克或6-8小时输血600-800ml病情不好转2 年龄大于60 岁3 以前发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻4 正在治疗的溃疡大出血5 胃溃疡伴发大出血6 胃镜示动脉出血或血管裸露,手术方式,1 包括溃疡在内的胃大部切除术2 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，不能切除，需行溃疡旷置时，应缝扎溃疡底部及周围出血动脉 再作胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除。,胃十二指肠溃疡 瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction),溃疡引起的幽门梗阻可分三种：1 瘢痕性：永久性2 痉挛性：暂时性3 炎症水肿性：暂时性常见于十二指肠球部溃疡和I
13、I、 型胃溃疡,临床表现,1 呕吐特点：呕吐物多为隔夜食，酸臭味；量大，一次可达1000-2000ml；不含胆汁；吐后胃部舒适2 腹痛：阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶心和反胃3 慢性消瘦表 现，贫血，失水，低钾碱中毒。4 胃型，胃蠕动波，上腹振水声,诊断,1 溃疡病史，特征性呕吐和体征特点即可诊断。2 X线钡餐：胃扩大，张力低，6小时、甚至24小时胃内还有钡存留。,治疗,1 胃肠减压，抽出胃液，盐水洗胃2 输液，维持水、电解质平衡3 纠正贫血，改善营养4 手术：胃大部切除术为主，情况 极差 时，可行胃空肠吻合加迷走 神经干切断术,术后并发症,1 .术后胃出血：止血不好，粘膜坏死，粘膜下脓肿，遗留病
14、变、应激等2 . 十二指肠残端破裂：处理不当、输入襻梗阻。3 . 胃排空延迟：功能性，神经切断4.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏,5. 术后呕吐：（1）输入襻梗阻:急性输出襻压迫，内疝慢性过长扭曲，过高压迫（2）输出襻梗阻：远端压迫（3）吻合口梗阻：过小，水肿,6. 倾倒综合症(dumping syndrome),（1)早期倾倒综合症：进食后30分钟发生无力、头昏、大汗、面色苍白、心动过速、呼吸深大；上腹饱胀、腹泻。 机理：肠源性血管活性物质及渗透压一过性血容量 治疗： 低糖食物，少吃多餐，选用较干的饮食，进食后平卧可减轻症状。生长抑素注射。改为Billroth I式或Roux-en-Y吻合。,
15、（2）晚期倾倒综合症，又称迟发性倾倒综合症，过去称低血糖综合症，发生率 低，症状出现在餐后2-4小时。原因：食物过快进入空肠，血糖急速增 高，胰岛分泌大量胰岛素，使血糖降低所致预防和治疗：饮食控制，生长抑素注射,7. 碱性反流性胃炎,由胆汁、胰液入胃破坏粘 膜屏障造成 症状：胸骨后烧烁痛，进食后加重，制 酸剂无 效；呕吐物含胆汁，胃液中无游离酸贫血，胃镜活检为慢性 萎 缩性胃炎。治疗：胃粘膜保护剂、胃动力药、消胆胺等，严重者，改B II式为 RouxY型胃肠 吻合术,8. 吻合口溃疡：切除不够，胃窦粘膜残留，迷走神经切断不全或再生，输入襻过长。9. 营养性并发症：体重减轻；贫血；腹泻与脂肪泻；
16、骨病。10. 残胃癌：溃疡病行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。,胃癌(gastric carcinoma),在我国，胃癌在恶性肿瘤中占首位。病因尚未完全明确。与胃的良性慢性疾病和 粘膜上皮异型增生等因素有关。50岁以上多见，男女之比约2：1。,病理（大体类型）,早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不 论病灶大小，有无淋巴结 转移均早期胃癌。 2 进展期胃癌：又称中（侵及肌层）晚期（侵及浆膜及浆膜外）胃癌。按Borrmann分型分四型：I 型（结节 型)；II型（溃疡限局型）； III 型 （溃疡浸润型）IV型（弥漫浸润型）,病理（组织类型）,世界卫生组织(1979)分类法1 乳头状腺癌；2 管状腺癌；3 低分化腺癌； 4 粘液腺癌；5 印戒细胞癌；6 未分化癌；7 特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。,
