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1、感染性疾病的孕期诊断及处理,1,TORCH”一词最早是由美国埃默里大学(Emory University)的免疫学家Andre Nahmia 20世纪60年代提出的,专指发生在孕期的各种微生物感染。 TORCH最初专指4种微生物的宫内感染,即“TO”指弓形虫(Toxoplasmosis) ,“R”指风疹病毒(Rubella) ,“C”指巨细胞病毒(Cytomegalovirus) ,“H”指疱疹病毒(Herpes simplexvirus) 。 后来有学者将“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代表其他病原体(Others) ,包括乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒、带状疱疹病毒及微小病毒B19等。,2,
2、病原体感染孕妇后可经胎盘感染胎儿，也可在分娩时和分娩后不久感染新生儿 ，前者称宫内感染或 先 天 性 感 染，而 后 者 称 围 产 期 感染 ,两者都可造成新生儿感染或发病，严重时出现后遗症甚至死亡。 但两种感染对新生儿的致病程度、致病率和疾病谱不同,3,TORCH筛查结果的解读,急性感染时人体感染病原体后一般在天内产生特异性抗体，周达到高峰后下降，多数在感染后月消失，少数可持续个月。 特异性抗体常在产生特异性后周出现，然后逐渐升高周达到高峰，病原体清除之后，抗体滴度下降，可持续数年至数十年甚至终身 因此特异性阳性可提示近期感染即原发感染， 特异性阳性既可以是近期感染，也可以是既往感染或远期
3、 个月前的感染,4,5,特异性产生后与出现特异性的间隔仅一周左右，而不是特异性消失后才出现特异性，因此临床上很少出现单纯特异性阳 性 而阴性,6,如果病原体可引起慢性感染或长期潜伏感染，当机体免疫力下降时，病原体可再次复制活跃，即再激活感染或者感染新的同种病原体即再感染，此时除原有的特异性持续阳性外，特异性也可再呈阳性 。 因此对慢性或潜伏性感染的病原体，特异性阳性，只能提示活动性感染不能区分原发感染还是继发感染,7,特异性产生过程中近期感染产生的抗体成 熟 度 低，体现抗体成熟度的亲合力指数（avidity index，）也低，一般 。 而远期感染的抗体成熟度高， ，如果介于 之间，需要进行
4、随访。因此通过检测特异性的可区分近期感染与再激活感染或再感染,8,临床上一般用酶联免疫吸附法 检测特 异 性 抗 体 ，检 测 特 异 性时敏感性高、特异性强。检测特异性时特异性相对较差，尤其是某些病原体如弓形虫容易出现假阳性， 有报道，即使在美国，弓形体的假阳性率也可高达75%,9,10,弓 形 虫,人体感染弓形虫后的抗体应答符合抗体应答的一般规律 。 世界各地孕妇弓形虫抗体阳性率差异较大 。我国尚无以孕妇人群为基础的研究数据。 有报道：到医院筛查的非高危孕妇弓形虫阳性率-，阳性率.1-，高危孕妇和阳性率均可达，但这些报道没有排除假阳性。,11,弓形虫检测存在较高的假阳性，仅仅根据一次或多次
5、弓形虫阳性结果不能诊断弓形虫感染，还需 要 检 测 弓 形 虫抗 体。如 果 弓 形 虫阳性而阴性，除感染初期外，多数为假阳性可在间隔周复查弓形虫，仍阴性的可以排除弓形虫感染,12,因此开展弓形虫血清学筛查，必须同时检测弓形虫和，其检测结果的诊断意义见表幻灯片 10 如果弓形虫和均阳性，需检测弓形虫抗体的，以明确是孕前感染还是孕期感染或者是孕期再激活感染,13,根据我国弓形虫阳性率较低的情况，对无接触猫狗等动物、饮食卫生和生活环境良好的孕妇无需常规筛查弓形虫抗体，对接触猫狗等高危孕妇，有必要同时检测弓形虫和， 因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引起胎儿感染，因此需多次筛查,14,如果抗体
6、从阴性转为阳性，可确诊原发感染 。 确诊弓形虫感染后必须进一步进行其他检查如超声，并进行药物治疗。新生儿出生后可检测脐带血或外周血弓形虫，明确有无感染，必要时给予治疗,15,风疹病毒,风疹病毒经呼吸道传播，常为急性感染。特异性抗体的产生过程符合抗体应答的一般规律。 早孕期原发感染风疹病毒以上感染胎儿，引起胎儿心血管畸形、失明等先天性风疹综合征，既往感染者在早孕期再感染风疹病毒， 左右影响胎儿 。 因此对早孕期出现发热、上呼吸道感染症状及皮疹的孕妇，应进行风疹血清学检测,16,我国育龄期妇女风疹抗体阳性率达 绝大多数具有免疫力，早孕期无症状者无需常规筛查 ，孕0周后的感染一般不引起胎儿畸形，因此
7、，也无需血清学检测 风疹血清学检测需同时检测风疹和抗体 ，如果风疹阳性，通常抗体也阳性，此时可通过检测风疹的AI ，AI为原发感染。,17,风疹抗体假阳性较少，无免疫功能低下的健康成人风疹持续阳性个月，假阳性可能大， 如果孕前检测风疹抗体阴性，或低滴度阳性，可在孕前个月接种风疹减毒活疫苗，效果良好 接种后个月内最好避孕,18,单纯疱疹病毒,多通过直接接触传播，通常为慢性潜伏性感染。我国有超过的育龄妇女存在型感染，型感染率 。 型和型均可引起胎儿感染，但型多见孕期原发感染尤其是晚孕期可发生胎儿宫内感染，表现为宫内生长受限，出生时即存在小头畸形、疱疹等，大部分将出现后遗症,19,分娩时新生儿可发生
8、接触感染，常在出生后周，皮肤黏膜出现疱疹、眼部症状等，严重时可出现中枢神经系统感染或全身播撒性感染 孕妇原发感染罕见，无需常规血清学筛查 有多个性伴侣或合并其他性病的孕妇，或者会阴或生殖道出现灼热感、疼痛、疱疹等症状者，必须检测和抗体，结果判断见表。幻灯片 10,20,如果均阳性为活动性感染 ，如果抗体阳性而抗体阴性多数为假阳性， 间隔周复查 ：如果仍阴性，可排除诊断 如果转为阳性可明确是原发感染,21,巨细胞病毒感染,与同属于疱疹病毒科，通过接触或消化道传播。多为慢性、潜伏性感染。 先天性感染是引起新生儿出生缺陷的常见原因 孕期活动性感染包括原发感染、再激活感染和再感染，均可感染胎儿。,22
9、,原发感染尤其在早孕期 可发生宫内感染，后遗症多见，而再激活感染和再感染约发生宫内感染，后遗症少见 因此孕期诊断活动性感染后必须区分是原发感染和再激活或再感染,23,我国育龄期妇女阳性率高达 ，孕期发生原发感染的几率并不高，因此对饮食卫生和生活环境较好的孕妇无需常规抗体筛查 。 对孕期有长期低热、乏力、头疼等孕妇或超声筛查胎儿结构提示异常者，需进行和检测，检测结果的判读见表幻灯片 10,24,对和同 时 阳 性 者需 进 一 步 检 测-的，以明确是原发感染还是再激活或再感染。 原发感染的诊 断 依 据 为由 阴 性 转 为 阳性，或 者和同 时 阳 性，而 且的,25,对孕期确定为原发感染者
10、，可以在确诊后周或孕 周，行羊水穿刺进行病毒培养和或巢式检测，以确定有无宫内感染。 此时羊水中病毒量高，检测阳性率高， 如果病毒培养和均阴性，基本可排除宫内感染，如果一项阳性或均阳性都可诊断为宫内感染。 巢式检测阳性时再使用荧光定量检测有助于判断预后 如 果 羊 水 中-水 平 低 于 检 测 下 限 拷贝/， 胎儿发病的可能性较小,26,原发感染孕妇的新生儿可采脐带血或在周龄前采外周血检测，阳性可诊断宫内感染；也可在周龄前取外周血或尿液，检测-，阳性也可诊断宫内感染 单纯阳性时，由于母体抗体的存在无诊断价值， 周龄后检测结果阳性无法区分是宫内感染还是出生后感染,27,胎儿宫内感染时，约 出生
11、时即有临床表现，如黄疸、肝脾肿大、小头畸形、肌张力减退、嗜睡等，预后差。 出生时无临床表现的宫内感染者， 在发育过程中将出现听力发育障碍等相关表现。因此对母亲孕期确定活动性感染，即使出生时无明显临床表现者，需在、和月龄进行体格检查和血清学检测，然后最好每年体格检查一次至岁,28,对弓形虫和如果特异性和均阳性还需进一步检测的，以明确是否是原发感染 对孕期确定弓形体和感染的孕妇必须治疗，并明确新生儿有无感染，必要时给新生儿进行治疗。对所有确定孕期活动性感染孕妇的新生儿最好定期随访,29,筛查的意义 尽管孕期感染是引起胎儿畸形的重要原因，我国目前许多医院也开展血清学筛查，但由于检测试剂缺乏有效质控，
12、医务人员对检测结果评判存在误区，而且缺乏对阳性孕妇的妊娠结局的随访。 因此，当前的国内的现状是 , TO RC H 筛查不仅未发挥出应有的预防疾病的作用 ,反倒成了医者和患者共同的一块心病。,30,目前，对存在感染可能的高危孕妇，无需进行针对所有种病原体的血清学检测，应该根据具体情况在不同孕期选择针对某种病原体的筛查，必须同时检测特异性和，而不仅仅是检测,31,实际上 , 国外很少开展普遍意义上的孕期人群 TO RC H 筛查 , 筛查大多局限于特殊人群 ,如胎儿超声异常者或发生发育受限者，这样更有针对性 , 筛查的价值更高 。 如何消除国内的TO RC H 筛查误区 , 如何避免 TO RC H 筛查对医患双方造成的压力甚至伤害 , 是当前妇产科学界需要迫切考虑和解决的难题,32,33,谢谢！,
