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1、痛 风,什么是痛风？痛风是嘌呤代谢障碍导致血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限男性和绝经后女性420umol/L绝经前女性350umol/L,尿酸为何物？,尿酸是嘌呤代谢的最终产物。体内尿酸的来源：外源性：食物中的核苷酸的分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生,肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。 肠道： 20%-25%。 细胞内分解：2%。,尿酸如何排泄？,继发性：核酸代谢加速肾脏排泄尿酸过低药物性 原发性：尿酸排
2、出过少；尿酸产生过多（酶的缺陷）,引起高尿酸血症的病因有？,原发性高尿酸血症 尿酸清除过少 约占痛风病人的90% 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸1000mg/d) 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷,痛风的临床表现有那些?,痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期,一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发
3、生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎,二、急性关节炎期,关节炎特点： 第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到高峰 多在大踇趾关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节 多侵犯单个关节，偶可见多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节的红、肿、热、痛 可有全身症状 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑
4、,三、 间歇期两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,四、慢性期 慢性关节炎。 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病,血常规+CRP，ESR，血尿酸、肝肾功能、尿常规， 24h尿UA、关节滑囊液检查，痛风石活检；关节X线检查；CT；泌尿系统超声。,痛风病人应该做那些检查？,1977年美国风湿病协会的拟诊标准。 1）急性关节炎发作一次以上，一天内即达发作高峰。 2）急性关节炎局限于个别关节。 3）整个关节呈暗红色
5、。 4）第一脚趾关节肿痛。 5）单侧趾关节炎急性发作。 6）有痛风石。 7）高尿酸血症。 8）非对称性关节肿痛。 9）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。,痛风如何诊断？,在临床中常以下列三项作为诊断依据： （1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。 （2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。 （3）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。,类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎,痛风应该与哪些疾病鉴别?,痛风如何治疗?,1、一般治疗 2、无症状期
6、的治疗 3、急性关节炎期治疗 4、间歇期和慢性期的治疗 5、其他方法,1.一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量嘌呤含量 食物名称 （mg/100g）150 沙丁鱼 酵母 贝类75-150 肝 肾 鹅 鸽 豆类75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,2.无症状期的治疗目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍8mg/dl(480umol/L)，24小时
7、尿酸1100mg(6.55mmol/L)，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,3.急性关节炎期治疗卧床休息 药物：秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至症状缓解或出现副作用或剂量达到6mg为止。 解热镇痛药： 糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。,用法： 1.关节腔内注射：适用于1-2个关节严重受累者，得宝松、利美达松。 2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松，氟美松，甲强龙。 3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5mg/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或
8、改用其他疗法。,糖皮质激素,4.间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。 肾功能不全者剂量减半。,抑制尿酸生成的药物,促尿酸排泄的药物机理：主要是抑制近端肾小管对尿酸的重吸收。苯溴马隆：50mg/d，可加到100mg/d。丙磺舒：0.25g，12次/d，直至1.02.0g/d。苯磺唑酮：较少应用。 副作用：过敏性皮炎，发热，胃
9、肠反应，诱 发痛风急性发作。,两类药物选用原则：肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高, 均应用抑制尿酸合成药物。 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。,5.其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠 血液透析等,痛风离我们有多远?,高尿酸血症 痛风 西方国家 5%20% 0.5-1%中 国 10.1% 0.34%近年来患病率呈上升趋势！,我们应该高度关注 痛风与高尿酸血症的 “难兄难弟”们!,高尿酸
10、血症中2%-50%有糖尿病;痛风病人中IGT占7%-74%; 痛风病人中TG升高者达75%-84%;高TG者高尿酸达82%; 高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%; 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素,中医辩证分析,中医将本病归属“痹证”、“历节”等范畴。中医认为外邪侵袭、脾胃虚弱、饮食不节是主要病因。如感受湿热之邪，或寒湿之邪化热，闭阻经络关节而致病。脾胃虚弱，则运化失司，湿浊内生，日久化热，流注经脉为病。长期恣食膏粱厚味，损伤脾胃，脾虚生湿化热，湿热之邪痹阻脉络则为病。 痛风在急性期治疗以祛邪为主，用清热利湿，祛风除湿等法；慢性期治疗以扶正祛邪为主，用补益肝肾
11、，健脾益气等法。痛风中医辨证分型可以分为湿热痹阻、风寒湿痹、痰瘀阻滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚5种： 湿热痹阻型痛风证候： 症见关节红肿热痛，病势较急，局部灼热，得凉则舒。伴发热，口渴，心烦，小便短黄。舌质红，苔黄或腻，脉象滑数或弦数。 证候分析：由于湿邪入里化热，或素体阳升，内有蕴热，湿热交蒸而致。 辩证施治：治宜清热利湿，通络止痛。方选四妙白虎汤加减，药用苍术、黄柏、知母、生石膏、金银花、连翘、木瓜、地龙、薏苡仁、老鹳草、川牛膝、威灵仙等。 风寒湿痹型痛风证候： 症见关节肿痛，屈伸不利，或见局部皮下结节、痛风石。伴关节喜温，肢体重着，麻木不仁，小便清长，大便溏薄。舌质淡红，苔薄白，脉象弦紧或濡缓
12、。 证候分析：由于正气不足，风寒湿邪乘虚侵入，阻滞经络，痹阻不通而致。 辩证施治：治宜祛风散寒，除湿通络。方选桂枝乌头汤加减，药用桂枝、白芍、生姜、黄芪、制川乌、麻黄、防己、当归、川芎、羌活、苍术、防风等。 痰瘀阻滞型痛风证候： 症见关节肿痛，反复发作，时轻时重，局部硬节，或见痛风石。伴关节畸形，屈伸不利，局部皮色暗红，体虚乏力，面色青暗。舌质绛红有瘀点，苔白或黄，脉象沉滑或细涩。 证候分析：由于久病体弱，痹阻经络，气血不通，痰瘀交结于关节而致。 辩证施治：治宜化痰散结，活血通络。方选二陈桃红饮加减，药用陈皮、半夏、茯苓、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、秦艽、炮山甲、天南星、伸筋草等。 脾肾阳虚
13、型痛风证候： 症见关节肿痛持续，肢体及面部浮肿。伴气短乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆呕恶，腹胀便溏。舌质淡胖，苔薄白，脉象沉缓或沉细。 证候分析：由于素体阳虚，外邪侵入，迁延不愈，损伤脾肾而致。 辩证施治：治宜健脾益肾，温阳散寒。方选附子理中汤加减，药用制附子、肉桂、白术、党参、茯苓、黄芪、杜仲、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、骨碎补、金毛狗脊等。 肝肾阴虚型痛风证候： 症见关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，或关节变形，可见结节，屈伸不利。伴腰膝酸软，耳鸣口干，肌肤麻木不仁，神疲乏力，面色潮红。舌质干红，苔薄黄燥，脉弦细或细数。 证候分析：由于久病伤津，阴液匮乏，不能滋养肝肾，邪居筋骨而致。 辩证施治：治宜补肝益肾，祛风除湿。方选独活寄生汤加减，药用独活、桑寄生、白芍、熟地、杜仲、牛膝、龟版、鳖甲、菟丝子、女贞子、伸筋草等。,中医其他治疗,1.针灸治疗 主穴：足三里、 阳陵泉、 三阴交、 曲池。 配穴：内踝取 太溪、太白、大敦 外踝取 昆仑、丘墟、足临泣、束骨。2.放血及拔罐疗法 3.中药外敷 4.其他 体针、耳针,
