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1、手术期间病人的液体管理,体液是内环境的重要组成。 是物质代谢和器官功能正常进 行的基本保证,体液的总量与分布,无功能性细胞外液,无功能性细胞外液：又称透细胞 液或第三间隙液 第一间隙液：细胞内液 第二间隙液：细胞外液 第三间隙液： （1%2%）存在于体内各腔 隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、 腹腔液、关节液、滑膜液和前房水等。调解体液平 衡的作用极小且慢。,细胞内液（24L）,细胞外液（12L）,红细胞 （2L）,血浆 （3L）,阳离子：K+ Mg2+ 阴离子：HP4O2-蛋白质,阳离子：Na+ 阴离子：CI-HCO3-,细胞内液与细胞外液、电解质构成及交换（以60kg成人为例）,
2、水可以自由通过细胞膜,而蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过。 血管内外水和电解质可以自由通过，而蛋白质等大分子不能自由转移。,体液的组成,体液的生理功能： 1.调节体温 2.溶剂作用 3.运输作用 4.润滑作用,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,静水压,渗透压,压力高,压力低,渗透压高,渗透压低,H2O,H2O,水的转移受静水压和渗透压影响1静水压 相邻的两个体液腔隙，由于压力 不同，水必然从压力高的腔隙向压 力低的腔隙转移，这种促使水转移 的压力
3、叫做静水压。2渗透压 如果相邻两个体液腔隙的静水压 相等，而体液中溶质的浓度不同， 那么水将由溶质浓度低（渗透压低） 的腔隙向溶质浓度高（渗透压高） 的腔隙转移，这种现象称为渗透。 推动渗透的力称为渗透压。,正常成人每日水的出入量,每 日 入 量,饮水10001500,食物含水700,内生水300,每 日 出 量,尿液10001500,呼吸350,皮肤500,粪便150,肾脏是调节水、电解质平衡的主 要效应器官。它通过对尿液的稀 释和浓缩及对各种电解质的排出 与重吸收而发挥调节水、电解质 平衡的作用。,【 体液平衡的调节】,神经调节 维持正常渗透压缺水或输盐过多 渗透压 下丘脑渗透压感受器 口
4、渴、饮水 维持正常渗透压内分泌调节 下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统失水 渗透压 下丘脑垂体后叶抗利尿激素 远曲小管水再吸收 维持正常渗透压,【 体液平衡的调节】, 肾素、血管紧张素、醛固酮系统 维持正常血容量血容量减少、血压下降 刺激肾小球 远曲小管致密斑 交感神经兴奋 压力感受器 Na感受器肾小球旁细胞肾素增加血管紧张素原 维持正常血容量和血压血管紧张素血管紧张素 小动脉收缩肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加远曲小管排K+H+保Na+NaCl、水再吸收,肾,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌增加,血浆渗透压升高,渗透压感受器兴奋,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压降低 循环
5、容量恢复正常,心房钠尿肽分泌增加,口渴,饮水,保钠潴水,心房钠尿肽分泌增加,脏,抑 制 作 用,抑 制 作 用,体液平衡神经内分泌调节,肾,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌增加,血浆渗透压升高,渗透压感受器兴奋,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压降低 循环容量恢复正常,心房钠尿肽分泌增加,口渴,饮水,保钠潴水,心房钠尿肽分泌增加,脏,抑 制 作 用,抑 制 作 用,体液平衡调节途径,渗透压,肾,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌增加,血浆渗透压升高,渗透压感受器兴奋,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压降低 循环容量恢复正常,心房钠尿肽分泌增加,口渴,饮水,
6、保钠潴水,心房钠尿肽分泌增加,脏,抑 制 作 用,抑 制 作 用,体液平衡调节途径,血容量,参与水、电解质代谢调节的内分泌因素,肾,血压、血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌,血浆渗透压,渗透压感受器抑制,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压 循环容量,口渴,饮水,保钠潴水,脏,当渗透压与血容量冲突时,渗透压,血容量,？,早期由于ADH对渗透 压敏感，表现为抗利 尿作用,肾,血压、血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌,血浆渗透压,渗透压感受器抑制,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压 循环容量,口渴,饮水,保钠潴水,脏,当渗透压与血容量冲突时,渗透压,血容量,？,早期由于ADH对渗透
7、压敏感(渗透压2%)， 表现为抗利尿作用,晚期血容量的锐减使渗 透压对ADH的影响抑制， 并使肾素-血管紧张素-醛 固酮系统激活(血容量或 平均动脉压10%),手术期间的输液,以60kg成人，禁食6小时为例。 术前失液量为 3-5ml/kg/h*60kg*6h=1440ml 此部分液体可在第一小时输入1/2， 第2、3h各输入1/4。,1、禁食期间失液的补充,以60kg成人为例。 1、正常维持量=4ml*手术时间h*60kg 2、手术创伤失液： 小手术2ml/kg/h，中等手术4ml，大手术 6ml，腹腔大手术可达15ml。,2、手术期间输液,5%GS按3/42的比例保留在血浆中 0.9%NS
8、按3/14的比例保留在血浆中 万汶130按3/5的比例保留，维持6h。 佳乐施按3/5的比例保留，维持3-4 h。 组织间液在3天后吸收入血管循环负荷,3、液体选择,围术期液体输注动力学 血浆容量扩张的静态动力学 血浆扩张量（PEV）=液体输入量*（PV/Vd） Vd=液体分布容积；PV=血浆容量（5%体重） 5%GS的Vd=W*0.6；LR的Vd=W*0.2,输注平衡液与失血量之比为3:1，胶体液 与失血量之比为1:1。 如病人失血1000ml，如何输血输液？ 输血量1000-500=500ml 胶体液1000ml 晶体液3000-1000-500=1500ml 如失血2000ml，如何输血输液？,3、液体选择,术中补液原则,1、病史、体征、实验室检查,2、积极治疗原发病,3、根据轻重缓急制订治疗方案,恢复有效循环血容量,积极纠正缺氧,纠正严重的酸碱中毒,处理严重高钾血症,4、不能一步到位，无理想公式，边治疗边调整,谢谢！,
