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1、常见精神病（精神障碍）的诊断与应对 廖家喜 主任医师,前言,刑事责任能力：是指行为人能够辨认或控制自己的行为，并对自己行为负刑事责任的能力。 民事行为能力：自然人能够以自己的行为，按照法律规定行使权利和承担义务，从而具有法律关系上的发生、变更、终止的能力或资格。 司法精神病学鉴定，精神病残疾鉴定，精神疾病鉴定，精神病临床诊断，DSM-， CCMD-3 ，ICD-10。 精神卫生法。,精神病（障碍）的诊断与应对,前言精神病性障碍（精神病）是一类严重的心理障碍。多数患者在患病期间对自己的异常心理表现完全丧失自我辨知能力，不承认自己有病，不会主动求医。引起精神病如精神分裂症、心境障碍等原因多种多样，
2、他们有的没有躯体疾病基础，需要有精神科专科医生参与研究和诊治，心理咨询、心理治疗的服务有一定的局限。有些精神病是由躯体疾病引起的，心理症状是整个躯体疾病临床表现的一部分，躯体疾病治好了，心理疾病也随之减轻或消失。这类障碍需要精神科和相应的其他科医生共同处理。心理咨询医生可以协助处理。,精神分裂症,精神分裂症是最为常见的一类精神病，患病率达6.5%。，居各类精神病之首位。好发于青壮年期，主要表现为基本个性的改变，精神活动与环境不协调和思维、情感、行为等多方面的异常。其病程往往迁延不愈，呈缓慢进展，使患者的精神活动和社会功能受到严重损害，致残率高。精神分裂症的病因和发病机理迄今尚未阐明，精神分裂症
3、的发病是多种因素共同作用的结果，如遗传因素、环境因素等。其中遗传因素尤为重要，遗传方式以“多基因遗传”可能性较大。精神分裂症的发病机理有很多假说，医学界多数人接受的有：脑萎缩学说、多巴胺活动过度学说等。,主要表现,根据临床表现的特点，一般划分为4种类型：单纯型、青春型、偏执型、紧张型；但也有不少病人临床表现为各种类型的症状可能都有，但不够典型，可称为混合型；有的病人症状发展不够充分而无法分型，称为未定型。以下简单介绍4种传统临床类型的主要表现：,单纯型,其临床表现突出一个病态“懒”字。表现为兴趣活动明显减退，做任何事情漫不经心，对任何事情都显得漠不关心；话少，缺乏主动性，对人态度冷漠，没有热情
4、，无论是工作、学习、与人交往，都十分被动，毫无进取心；孤僻、少语，生活疏懒，要求越来越少，脱离现实生活，对一切随遇而安，与外界格格不入，一般不吵不闹，也无明显的幻觉与妄想。多起病于青少年期，发病缓慢，早期很少引起别人的注意，病情呈缓慢加重，治疗比较困难，预后也较差。,青春型,此型的临床表现突出一个“乱”字。病人常表现行为紊乱，彻夜不眠，到处乱跑，伤人毁物，赤身裸体，不知羞耻，不分秽洁，吃脏东西，哭笑无常，思维零乱，吵闹不安，语言增多，内容怪诞，在家很难管理。该型起病较急，多发病于青年期，不少病人临床表现中有明显的性色彩，如追逐异性、暴露生殖器、言语下流等，精神异常的表现十分明显，容易被发现，治
5、疗见效也快，因其易反复和复发，故需长期治疗。,偏执型,临床上突出一个“疑”字，主要以妄想、幻觉 为特征。表现为非常突出的不符合实际的想法与体验，如病人无端猜疑有许多人迫害他，用无线电控制他，有人对他盯梢、投毒、窃听等，怀疑别人的一举一动都是针对他的；或毫无根据地认为自己官居高位、权势过人。也有的病人存在各种各样的幻觉，其中幻听尤其多见，故而病人往往喃喃自语，或对空气交谈。此类型患者的妄想与幻觉表现不一，内容也有时会发生变化。在幻觉、妄想的影响下，患者可以表现出种种反常的行为，令人难以理解。偏执型精神分裂症在临床上比较多见，起病形式不一，相对而言30岁前后发病者较多，如能及时治疗，多数患者的疗效
6、较好。,紧张型,紧张型 临床表现突出一个“呆”字。主要表现为呆滞少语，动作缓慢或明显减少，甚至不言不语，终日卧床，不食不动，四肢僵硬，形同木雕泥塑，呈木僵状态，即所谓的紧张症状群。有的病人可以从木僵状态突然转为兴奋状态，出现冲动、毁物、伤人等情况，表现为抑制和兴奋的交替出现。此型目前已较少见，表现也越来越不典型，但通常起病较急，易被发现，需立即治疗，疗效的产生也较快。,混合型、未定型,根据临床观察，精神分裂症中约有半数为混合型和未定型。混合型的患者临床表现不一，可有思维、情感、感知觉、行为等方面的多种异常表现，也可以出现各种丰富的幻觉、妄想，但无法归入上述类型。未定型则往往表现在疾病的早期，需
7、仔细鉴别。在上述四型中，偏执型约占3/4，其他三型占1/4。一般认为，紧张型、偏执型的病人预后较好，但这并不意味着单纯型、青春型的患者就没有治愈的希望。另外，由于治疗学的发展及其他多种因素的影响，临床上典型的单纯型、青春型、紧张型精神分裂症越来越少 。,诊断,精神分裂症的诊断主要根据临床表现，并结合病史资料、精神检查和体格检查进行综合分析判断。按照制定的诊断标准，分裂症的诊断必须符合下列四项标准（症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准），缺一不可。 症状标准 在联想障碍、逻辑倒错、妄想、情感障碍、幻听、行为障碍、意志减退、被动体验、思维插入等九组症状中，至少具有两条。 严重程度标准 病情必
8、须影响到其日常的工作、生活、学习，或无法进行有效的交谈，而且自知力丧失或不完整。 病程标准 持续病程（即疾病状态）至少在1个月以上，单纯型持续2年以上。 排除标准 许多精神病都可以产生与分裂症很相似的表现，需要借助各方面的情况与资料加以鉴别，从而排除：1、情感性精神障碍；2、脑器质性及躯体疾患引起的精神障碍；3、反应性精神障碍等。,案例,患者，男性，38岁，工程师。个性狭隘，孤僻，工作严肃认真。入院前3年多，患者对某同事提过意见后，彼此关系日益疏远，他渐怀疑将会遭到对方报复，但工作尚可胜任。以后开始怀疑周围人在监视他，并认为是某同事在背后策划。曾向领导写信控诉被迫害情况。入院前1年独自调至另一
9、城市工作。不数日，即听到有声音说其妻子已来该城市找他，但几日后一直未见妻子的面，因而怀疑其妻另有新欢。后又听到另一种声音说：“你的妻子要与别人的妻子进行交换。”他认为这次证实妻子已离开他，遂不请假返家，一进门后便质问岳母，妻在何处，经岳母告以“还不到下班时间，他还在单位。”他遂急跑至其妻的工作单位，见其妻正在工作，心才安定。从此终日尾随其妻，寸步不离，晚上令其妻睡在床里边，以防不测。某晚，突然紧张地对妻说；“今晚有人要抢夺你，你看满室被电光照的通明。”同时手持木棍和衣而卧，并向妻表示：“如来抢你，我一定与他们拼个你死我活。”之后渐感到许多人伙同一起，阴谋陷害他，争夺其妻。他曾向省市各级法院写信
10、控告。某日趁他人不注意，以铁锤猛击头部自杀，“昏迷”3小时，醒后对其妻说：“有人居心迫害我，然后夺走你，我不如一死，以了结难忍的痛苦。我死后，你千万不要嫁人。” 入院时发现他的颈部有一3cm长的伤痕、颈部有一横行的2cm的自刎伤痕，均已愈合。他衣着整齐，安静，不主动与人交往，但可参加玩扑克、下棋和工疗。对人有礼貌，谈话有条理。对周围的一切很注意，认为别人的言行皆与他有关系。说在机关迫害他的人很多，感到有一部“心声探测器”常在考查他的思维活动。因为脑子一想什么，即听到有人在重复说他所想到的内容。耳内整日不安静，常听到害他和夺其妻等有关的事。否认自己有精神病，只承认患过神经衰弱。 诊断：精神分裂症
11、 偏执型,情感性精神障碍（心境障碍）,情感性精神障碍又称“躁狂抑郁症”，是以情感的异常高涨或低落为主要症状特征的精神病。其病程呈发作性，发作的间歇期精神活动可恢复正常，呈多次发作，也很少引起精神衰退 。,临床类型与主要表现,情感性精神障碍在临床上有许多类型，但概括起来不外乎躁狂症和抑郁症两种类型，其主要表现如下： 1、躁狂症 表现为情感、思维、行为的协调性增高（即“三高”）。病人常笑逐颜开，喜悦异常，乐观，兴奋，谈笑风生，戏谑诙谐，自感精力充沛；话多，反应敏捷，甚至口若悬河、滔滔不绝，讲得声嘶力竭也不肯停下来：病人常忙碌不停，如买东西，广交朋友，浓妆艳抹，到处奔波，打抱不平，管闲事、惹事生非，
12、胡乱送给别人东西，甚至追逐异性，性行为轻率、放荡。另外，病人常表现出严重的睡眠障碍，甚至彻夜不睡，且不知疲倦，少数人可伴有幻觉、妄想（尤其以夸大妄想常见）和思维联想障碍等精神病性症状。发病时由于病人兴奋躁动，往往难以管理，需尽快入院治疗。,抑郁症,基本表现为情感、思维、行为的协调性降低（即“三低”）。病人常情绪低落，伤心哭泣，悲观、消极，双眼含泪，终日愁眉苦脸，乐趣贫乏，对工作、事业、前途缺乏信心，自卑自责，甚至可发生自杀；话少，反应迟钝，声音低微，应答缓慢，有的自责自罪，会认为自己患有“不治之症”；病人活动明显减少，终日呆坐一隅，甚至无力料理个人日常，严重者可呈木僵状态。另外，病人表现为早醒
13、，失眠，食欲减退，性欲减退；尚有许多病人的病情表现出晨重晚轻的昼夜变化节律。抑郁症的病人往往因拒食、自杀危机等，需立即住院。,双相情感性精神病,病人的临床表现可始终为躁狂，也可始终为抑郁，称为单相的躁狂症或抑郁症；若躁狂、抑郁两型交替出现，称为双相情感性精神病；少数病人可同时表现出躁狂抑郁混合存在不典型类型，称为混合型情感性精神障碍。本病通常是发作性病程，每次发作历时长短不等，可数日、数周或数月，有自行缓解倾向，间歇期病人的精神活动可恢复至病前正常状态，一般很少发生精神衰退。,躁狂症诊断,躁狂症的诊断必须符合下列四项标准（症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准）： 症状标准 以情感高涨或易
14、激惹为特征，症状至少持续一周，且至少有下列症状中的3项：言语比平时明显增多；联想加速，或意念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；注意力不集中，或随境转移；自称评价过高，可达（夸大）妄想程度；自称感觉良好，活动增多；睡眠减少，且不感疲乏；行为轻率、不顾后果；性欲亢进。 严重程度标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 病程标准 符合症状标准和严重程度标准至少1周。 排除标准 必须排除脑器质性、躯体疾病、精神活性物质所致的精神障碍；必须排除精神分裂症、分裂情感性精神病。,抑郁症的诊断,抑郁症的诊断必须符合下列标准： 症状标准 以心境低落为主，且至少有下述症状中的4项：丧失兴趣或无愉快
15、感；精力明显减退，无原因的持续疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低，或自责、内疚，可达妄想程度；联想困难，自觉思考能力显著下降；反复出现想死的念头或自杀行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻；性欲明显减退。 严重程度标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 符合症状标准和严重程度标准至少持续2周。 排除标准 与躁狂症相同。,案例,某女，35岁，会计师。 1个月前因帐目出现差错受到领导批评，精神压力很大，虽差错得以纠正，但紧张情绪并未得以解除。自觉头昏、头胀、记忆力下降、注意力不集中、心慌、心悸、易紧张、失眠，主要为入睡困难、早醒。整日感到空虚和无聊，白天
16、上班无精打采，对一切事物不感兴趣，病人感到既往的“过失”和眼前的“不如意”纷纷涌上心头，萦回不去。渐萌生悲愁厌世之念。2周后，病人感到“脑子不顶用”，已丧失了工作能力，将成为废物和社会寄生虫，把自己工作中的失误夸大成不可宽恕的大罪，多次要求领导处理。渐病人感到“别的感情都没有了，只晓得悲，只会哭”，自称：“一切感情丧失尽净，好比行尸走肉，麻木不仁”，谴责自己失去了对女儿原有的慈爱。面容忧愁、食欲不振，体重明显减轻。近一周病人常静坐一隅、独自伤心、回避亲友同事，反应迟钝、主动言语明显减少、数问不答或少答、应答迟缓，并拒绝进食，追问下则称罪恶深重，以拒食 自毙。 过去无明显躯体疾病史。 生长于重庆
17、，排行第二，其母信仰基督，性格较刻板、固执、求全责备，对子女要求过严。患者性格内向、孤僻少语、胆小怕事、多愁善感。业余时间喜欢看诗歌、小说，常为古人而担忧。7岁读书，成绩优秀，大学本科毕业，工作后兢兢业业，严格要求自己，从未出现差错，人际交往少。 其外婆有类似病史，56岁自杀。 体格检查及神经系统检查无异常发现。 精神检查：意识清楚，定向力完整，接触被动，仪表不整。情绪低落，思维迟缓，反应迟钝。语速明显减慢，应答问题缓慢、简单。检查中发现病人自我评价减低，存在自责妄想，自杀观念严重。同时。病人整个精神活动呈显著、持久、普遍的抑制。注意力困难，记忆力减退，行动缓慢且少动，回避与别人接触，独居一隅，进食极被动。具有昼重夜轻的节律变化，晚上接触可，在督促下能进食，活动较上午稍多。病人拒绝服药，无治疗要求，自知力缺失。 诊断：单次发作抑郁症,
