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1、儿童急性感染性喉炎,acute infectious laryngitis in children,概 述,定义：是小儿以声门区为主的喉粘膜的急性弥漫性炎症，常累及声门下区的粘膜及粘膜下组织 冬春季发病 婴幼儿多见 易于发生呼吸困难 以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征,解剖特点,小儿喉腔较小，喉粘膜松弛,易致声门阻塞 喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松 喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富,易梗阻原因,小儿喉腔解剖特点（前述）咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出 抵抗力及免疫力低 神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛 喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小,间接喉镜检查：可见为喉粘膜
2、弥漫性充血，尤其是声带充血，声带由白色变成粉红色或红色，有时可见粘膜下充血，声 带因肿胀变厚，但两侧声 带运动正常。,检查,病因及发病机制,由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病 病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒 细菌：金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌 诱因：营养不良，抵抗力低下，变应性体质，牙齿拥挤重叠，上呼吸道慢性病 小儿喉部解剖：炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。,病 理,声门下腔 粘膜水肿 粘膜下蜂窝织炎、化脓性或坏死性变 粘膜溃疡大面积坏死假膜,病 理,起病急，白天症状轻，夜间加剧声音嘶哑、吠犬样咳嗽吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难严重时出现三凹征，如治疗不及时
3、则病儿面色苍白、紫绀、神志不清，呼吸衰竭、死亡全身症状：发热、烦躁不安、无力,喉梗阻分度,诊断及鉴别诊断,特有症状：声嘶，阵发性犬吠样咳嗽声，喉喘鸣，吸气性呼吸困难 鉴别诊断：1.气管支气管异物2.小儿喉痉挛3.急性喉、气管、支气管炎4、先天性喉部疾病,治疗原则,治 疗,保持呼吸道通畅：二号吸入剂和糖皮质激素超声雾化吸入 控制感染：及时、足量抗生素，青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素 糖皮质激素：抗炎和抑制变态反应，及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松。 对症治疗：缺氧者吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，可镇静、减轻喉头水肿的作用；痰多者止咳祛
4、痰、直接喉镜吸痰 气管切开：经上述处理仍有严重缺氧征象或有度以上喉梗阻者，应及时行麻醉气管插管或气管切开术。,重度喉梗阻治疗中的误区,、度喉梗阻属重度呼吸道梗阻,可因严重的通气、氧合障碍危及生命,因此临床上在积极抗感染、抗炎、消除喉头水肿的治疗,而短期内未见症状改善时,应立即采取气管切开治疗。 然而气管切开需在麻醉下由耳鼻喉科医师与麻醉师配合进行,术前准备、术中操作复杂、费时,还可引起术中出血、术后感染、皮下或纵隔气肿等并发症,拔管后局部会遗留瘢痕。 相比气管切开术,气管插管可迅速就地进行,省时、简单、创伤小,且儿科医生即可操作,体表也不会留下伤疤。,马兰. 小儿急性感染性喉炎的诊治误区 J
5、. 中国临床医生杂志, 2015.2(4) 1115.,重度喉梗阻治疗中的误区,通常认为,重度喉梗阻时,声门处非常狭窄,如果进行气管插管很难成功,且可能更加重局部的水肿。 北京儿童医院的经验是要选择比正常年龄对应的导管号小1.0号左右且不带气囊的气管导管( 最小3.0-3.5号)。是否能完全取代气管切开,要看气管插管选择的时机,还要视病情及其进展速度而定。,李峥, 钱素云, 陈晖,等. 气管插管治疗急性喉气管支气管炎和急性喉炎J. 中华实用儿科临床杂志, 2007, 22(10):745-746.,小儿急性喉炎就诊科室,急诊小儿科耳鼻咽喉科麻醉科,小儿急性喉炎多学科参与,卫生部规划教材、诸福棠
6、实用儿科学,卫生部规划教材第八版P268269,第七版有关内容,尼尔逊儿科学,耳鼻咽喉头颈外科学教科书相关描述,小儿急性喉炎多学科参与,耳鼻喉科对于喉梗阻更多的擅长于解除机械性阻塞，可以采用气切和插管等方法。但在儿童用药方面，除了抗生素和激素，我想其他药物应用乏善可陈，特别是对于合并心衰肺衰的小儿，“儿”还是“耳”，不言自明。 耳鼻喉科着重于判断是否需要进行气管插管或气管切开，如果进行了上述治疗合并有支气管肺炎等则需要更多的内科治疗，儿科是责无旁贷的；,小儿急性喉炎多学科参与,当患者病情复杂的时候，各科室首先会考虑的医疗安全，保护自己，其次才会去考虑患者安全，这也是一种医疗环境的悲哀，不是齐心
7、协力去面对困难，而是逃避风险。 儿科和耳鼻喉科对于小儿急性喉炎患者，应遵循首诊负责制，治疗中应该相互会诊一下，风险均担，儿科负责药物应用，耳鼻喉科负责评估呼吸困难程度，麻醉科负责气管插管。,我们怎么办？,1、治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。2、重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓解者，应及时作气管切开术。3、加强支持疗法，注意患者的营养与电解质平衡，静脉注射葡萄糖液，保护心肌功能，避免发生急性心力衰竭。4、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难。再就是如果出现呼吸困难，氧疗是必不可少的。,硬件要求,1、床边备氧气瓶。 2、二度及以上喉阻塞时备吸痰器。 3、抢救车内备小儿麻醉喉镜及各型号小儿气管插管、导丝。 4、备环甲膜穿刺针（可用50ML空针针头代替，备3-4个。 5、小儿吸氧面罩，辅助气囊。,急诊病人归属问题,目的：以最简洁的流程，有效的治疗，解决患儿疾病问题，减少不必要的纠纷 急诊分诊：I度 II度儿科保守治疗，III度 IV度多科会诊 患者流向：伴有呼吸困难者就地解决，不能让病人跑东跑西 核心制度：首诊负责，及时会诊，互相协作，确保病人安全,欢迎讨论指导,
