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1、医学,1,简述肺癌分类及不同病理类型的肺癌各自特点。 肺癌临床表现包括那四个方面? 简述肺癌的X线表现。 获取肺癌细胞学及病理学的方法有哪些？ 哪些人可作为可疑肺癌对象进行筛查？ 肺癌主要与那些疾病相鉴别？ 非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗原则有何不同？ 肺癌的治疗方法有哪些？,医学,2,原发性支气管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma,郧阳医学院第三临床学院内科学教研室 陈 功,医学,3,简称肺癌（lung cancer），肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。 发病率为男性肿瘤的首位，由于早期诊断不足，预后差。 随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药物的出现，
2、规范有序的的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率有所延长。然而，要想大幅度的延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。,概述：,医学,4,流行病学,WHO 2003年公布资料显示：发病率（120万/年）和死亡率（110万/年）均居全球癌症首位； 我国肺癌占癌症死因的20%；发病率和死亡率均快速增长。R .peto预言：如果不及时控制吸烟和空气污染，到2025年发病人数将超过100万/年。,医学,5,2005年4月5日，ABC著名主播詹宁斯宣布自己将开始接受肺癌治疗。当晚，他用略微沙哑的嗓音说：“我将继续播报新闻，今天是个例外，平常声音好的时候我的嗓子不是这样的。”但是从
3、此以后他再也没有出过镜。仅仅124天后，“老烟枪”詹宁斯病逝在纽约的家中。,詹宁斯,医学,6,吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。,病因,至今未明确：但通常认为与下列因素有关,一、吸烟,医学,7,病因,一、吸烟 与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。被动吸烟者为2倍。 吸烟量与肺癌之间有明显的量效关系。,戒烟：1-5年发生率可减半，2-15年进行性减少，15年以后相当于终生不吸烟者。,医学,8,吸烟人的心肺改变,医学,9,病因,二、职业致癌因子 在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。被确认的包括石棉、
4、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。,医学,10,病因,三、空气污染 室内小环境：,医学,11,室外大环境污染：,三、空气污染,病因,苯并芘每增加1mg/m3,肺癌死亡率增加1-15%,医学,12,病因,四、电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌,美国1978年报道，一般人群自然源占49.6%，医疗照射44.6%（X线诊断占36.7%）,医学,13,病因,五、饮食与营养 动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。,医学,14,病因,六其他诱发因素 结核病：危险性是正常人的10倍,主要是
5、腺癌 病毒及真菌感染等 七：遗传和基因改变肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病,医学,15,病理和分类,一、按解剖学部位分类中央型肺癌 约占3/4，发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见周围型肺癌 约占14，发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，以腺癌较为多见,医学,16,医学,17,病理和分类,二、按组织学分类 分为二大类： （一）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC） （二）小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC）,医学,18,病理和分类,（一）非小细胞肺癌1、鳞状上皮细胞癌（简称
6、鳞癌）2、腺癌3、大细胞癌4、其他：腺鳞癌、类癌等,医学,19,病理和分类（一）非小细胞肺癌,1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 以中央型肺癌多见,在大气道形成息肉状或无蒂块状 有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎 周围型癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿,医学,20,医学,21,病理和分类（一）非小细胞肺癌,2、腺癌: 倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块 腺癌早期即可侵犯血管，淋巴管，常在原发肿瘤引起症状前即已转移 包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌粘液形成,医学,22,医学,23,病理和分类（一）
7、非小细胞肺癌,细支气管肺泡癌，简称肺泡癌 发病年龄较轻，男女发病率近似。 结节型：为肺外周内孤立圆形灶，保持原位很长时间，预后相对较好。 弥漫型：可侵犯肺叶大部分，甚至波及单侧或双侧肺。呈弥漫性播散小结节灶或大片炎症样浸润，预后差。,医学,24,支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌),医学,25,病理和分类（一）非小细胞肺癌,3、大细胞癌 大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。 包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。,医学,26,支气管肺癌(大细胞未分化型),医学,27,病理和
8、分类,（二）小细胞肺癌,包括:1、燕麦细胞型2、中间细胞型3、复合燕麦细胞型,医学,28,类癌综合征（carcinoid syndrome）：燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitiky细胞或嗜银细胞。细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质引起 在诊断时大多已有肺外转移：早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并易侵犯血管,小细胞肺癌：,医学,29,小细胞未分化型,医学,30,不同组织类型肺癌的特点,医学,31,不同组织类型肺癌的特点,医学,32,肺癌TNM分期与临床分期,说明： T示原发肿瘤：大小，是否累及大气管及隆突，侵
9、犯程度等 N示局部区域性淋巴结侵犯 M示远处转移,AJCC：美国联合癌症分类委员会 UICC：国际抗癌联盟,2002年由AJCC和UICC制订TNM分期,医学,33,肺癌TNM分期与临床分期,TNM分期与临床分期的关系：, 0期 Tis原位癌（TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M0期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0期 任何T任何N，M1 .,医学,34,临床表现 ：,一、原发肿瘤引起的症状和体征 二、肺外胸内扩展引起的症状和体征 三、胸外转移引起的症状和体征 四、胸外表现,有5%-
10、15%的患者发现肺癌时无症状,医学,35,临床表现,一、原发肿瘤引起的症状和体征： （一）咳嗽： （二）血痰或咯血 （三）气短、喘鸣 （四）发热 （五）消瘦,医学,36,临床表现,咳嗽：为早期症状： 刺激性干咳:位于气管内的肿瘤 持续性且呈高音调金属音:远端支气管狭窄。一种特征性的阻塞性咳嗽 大量粘液痰:肺泡癌 呈粘液脓性:继发感染,医学,37,气短、喘鸣： 肿瘤造成支气管狭窄 转移肿大的淋巴结压迫支气管 转移造成胸腔积液 转移造成的心包积液 转移肿大的淋巴结压迫膈神经与上腔静脉,医学,38,临床表现,二、肺外胸内扩展引起的症状和体征 （一）胸痛 （二）胸水 （三）咽下困难 （四）声音嘶哑 （
11、五）上腔静脉阻塞综合征 （六）Horner综合征,医学,39,二、肺外胸内扩展引起的症状和体征 （一）胸痛：可能与侵犯及阻塞性肺炎波及胸膜或胸壁有关 难以形容、模糊、钝痛 与咳嗽、呼吸时加重的隐痛 肋骨与脊柱的压痛 相关神经分布区的疼痛,医学,40,临床表现,三、胸外转移引起的症状和体征 1肺癌转移至中枢神经系统 2转移至骨骼 3转移至腹部（肝） 4肺癌转移至淋巴结,医学,41,临床表现,四、胸外表现：非转移性胸外表现,伴（副）癌综合征：包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变等： 1肥大性肺性骨关节病 2男性乳房发育和增生性骨关节病 3Cushing综合征。 4稀释性低钠血症
12、-SIADH 5神经肌肉综合征：瘤前、同时、术后，各型 6高血钙症 7.类癌综合征,医学,42,临床表现,类癌综合征：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能的异常，表现为皮肤潮红或水肿，水样腹泻、阵发性心动过速和喘息等。,四、肺外表现：,医学,43,医学,44,影像学及其他检查,一、胸部X线检查：发现肺癌的最重要的方法之一。可通过透视或正、侧位胸部X线摄片和CT发现块影或可疑肿块阴影,医学,45,医学,46,医学,47,左上周围型肺癌,医学,48,肺泡癌,医学,49,左上叶肺癌并左上叶不张,医学,50,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,医学,51,周围型肺癌,医学,52,左肺上叶尖后段错构瘤（H
13、amartoma) 平扫CT值-20Hu,医学,53,肺泡癌,医学,54,胸部X线检查,1、中央型肺癌： 腔内生长引起支气管阻塞征象： 不完全阻塞：肺气肿 完全阻塞：肺不张，伴有淋巴结肿大时下缘为倒S影像 阻塞性肺炎或肺脓肿：呈叶、段分布，近肺门部阴影较浓，抗感染治疗多吸收不完全,医学,55,右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈“S”形（a）肺不张中有坏死空洞（b）,医学,56,腔外生长:引起单侧、不规则的肺门肿块，也可能为肺癌与转移的肺门及纵隔淋巴结融合而成,CT支气管三维重建可发现段支气管以上管腔内生长的肿瘤或狭窄,医学,57,2、周围型肺癌,1、小斑片状阴影 2、圆形或类圆形阴影：边缘常呈分叶状
14、伴有脐凹或细毛刺。CT可见肿瘤分叶、边缘有毛刺、胸膜凹陷症，支气管充气征和空泡征等 3、肿瘤向肺门淋巴结蔓延:增粗的条索状影伴肺门淋巴结肿大,医学,58,4、厚壁、偏心、内比凹凸不平的癌性空洞，并可有液平 5、类似支气管肺炎的斑片侵润影 6、胸腔积液 7、骨质破坏等,医学,59,3、细支气管-肺泡癌,有结节型与弥漫型两种表现： 结节型：与周围型肺癌相似 弥漫型：两肺大小不等的结节状播散灶，边缘清楚、密度较高，随病情进展可融合成肺炎样片状阴影，可见支气管充气征,医学,60,医学,61,发现小病灶 可发现X线检查隐藏区的病灶, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等 对肺门、纵隔淋巴结有无转移及有无侵犯邻近
15、器官诊断价值高 肿块的实性、囊性可明确诊断,CT的优势：,医学,62,影像学及其他检查,二、磁共振（MRI） MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT； 在发现小病灶（5mm）方面又不如薄层CT。,医学,63,磁共振显示周围型肺癌,医学,64,影像学及其他检查,三、单光子发射计算机断层显像(SPECT) 放射性核素肿瘤阳性显像-特异性差； 放射性免疫肿瘤显像-稳定性较差。,医学,65,影像学及其他检查,四、正电子发射计算机体层显像(PET)用于肺癌及淋巴结的定性诊断和肺癌骨转移的检查。 敏感性可达95%，特异性可达90%； 发现转移灶敏感； 肺泡癌敏感性差。,医学,66,正电子发射计算机体层扫描（PET）,医学,67,影像学及其他检查,五、痰脱落细胞检查 痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以34次为宜）等因素，可使中央型肺癌的诊断率提高到80，周围型肺癌诊断率达50%。也是确诊依据之一。,医学,68,痰脱落细胞学检查,鳞癌 腺癌 小细胞癌,医学,69,影像学及其他检查,六、纤维支气管镜检查（纤支镜检） 纤支镜可见的支气管内病变刷检诊断率可达92,活检阳性率可达93。 不能直接窥视的病变经纤支镜肺活检诊断率:4cm病变：50%-80%。2cm仅为20%。 灌洗物、刷检物细胞学检查。,
