《血管性痴呆1教学教材》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管性痴呆1教学教材（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2018/9/21,血管性痴呆与血管性认知障碍,成都中医药大学附属医院 杨东东,2018/9/21,杨东东，成都中医药大学附属医院神经内科主任，博士学位，硕士研究生导师，主任医师，全国重点学科神志病学术技术带头人，全国第三批中医优秀培养人才，四川省学术技术带头人后备人选，四川省中管局学术技术带头人后备人选，中西医结合痴呆指南咨询专家，四川省中西医心脑血管病组副组长委员，四川省神经病专委会康复学组副组长。 承担国家级课题5项，承担国家GCP项目17项，主研11项，省部级课题6项，或成都市科技进步三等奖1项，主编书籍2部，发表文章10余篇，SCI文章1篇,2018/9/21,主要内容,流行病学 血
2、管病理与认知损害 主要临床类型 诊断 血管性认知损害 预防与治疗 展望,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,血管病理,脑梗死动脉分布区：多发；重要部位低灌注性梗死腔隙性 非梗死性缺血皮质下白质损害慢性脑缺血片状坏死脱髓鞘和少胶质细胞减少胶质增生 出血性,2018/9/21,血管危险因素,高/低血压 血栓性疾病 心脏病 偏头痛 糖尿病 高纤维蛋白原血症 脑血管病 高血粘症 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 肥胖 摄入过多饱和脂肪酸 代谢综合症 吸烟和酗酒,2018/9/21,血管病理,确认为缺血或出血性梗死 腔隙状态或腔隙性梗死 梗死部
3、位：皮层、白质、基底节、脑干、小脑 偏侧：左或右、前或后 脑白质：疏松或不完全梗死 神经胶质增生程度：轻度、中度或重度 海马硬化,2018/9/21,血管病理与认知损害,梗死体积 梗死数量 梗死部位 白质损伤 不完全性缺血损伤 脑萎缩 合并其他病理改变,2018/9/21,临床类型,卒中后痴呆 皮层下缺血性血管性痴呆SIVD 腔隙性脑梗死 脑白质损伤 白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 CADASIL、脑淀粉样血管病 关键部位脑梗死 多发性脑梗死MID 慢性脑缺血 混合性痴呆 脑梗死,2018/9/21,中国血管性认知障碍分类和诊断标准,2010年，神经病学分会痴呆与认知障碍学组根据国内外临
4、床研究结果和相关文献，结合我国实 际情况，提出中国血管性认知障碍分类和诊断标准。,2018/9/21,中国血管性认知障碍分类和诊断标准,一、确立VCI诊断 VCI 的诊断需具备以下3个核心要素： 1 认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 2 血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据。以上血管因素不一定同时具备。 3. 认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查除外其它导致认知障碍的原因。,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018
5、/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,2018/9/21,血管性认知障碍的定义,血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认
6、知损害到痴呆的一大类综合征。VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，提示人们把重点放到VCI早期诊治上来。 贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预.中华神经科杂，2005;38(1):4-6.,2018/9/21,治 疗,治疗原则治疗原发脑血管病（预防策略）治疗脑功能障碍（改善认知和控制精神行为障碍）,2018/9/21,一级预防,评估控制血管性因素 降压治疗,2018/9/21,二级预防,2018/9/21,预防策略,1、控制高血压积极治疗已经患有VaD患者的高血压是否改善认知损害的证据并不十分充分。Starr等的研究认为积极治疗有认知损害患者的高血压也许有效；Roman也认
7、为控制高血压和其他血管性因素对发VaD的发生具有预防作用。,2018/9/21,预防策略,2、控制糖尿病糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素，目前的研究表明糖尿病是VaD的一个重要危险因素；一项英国的前瞻性研究显示，积极控制2型糖尿病，可使认知损害危险性降低12%。,2018/9/21,预防策略,3、控制胆固醇水平目前的有关研究表明，患有痴呆和脑血管疾病的患者如果发现高胆固醇血症，应当用药物给予适当的治疗，不能仅以生活方式的改变代替治疗。,2018/9/21,预防策略,4、抗凝治疗Koudstaal作了一个meta分析显示：抗凝治疗可使心房纤颤患者再次卒中的危险度减低了2/3；该评价推荐抗凝治疗有
8、可能用于治疗脑血管疾病相关性痴呆。当然，治疗痴呆患者的个人依从性和监测等问题仍未解决。,2018/9/21,预防策略,5、抗血小板聚集治疗许多文献都报道了阿司匹林作为一个有效的二级预防心脑血管疾病药物的疗效。Jonas发现阿司匹林具有显著减低卒中的危险性和脑缺血患者死亡率；由此建议应该用阿司匹林治疗所有的无禁忌证的脑血管疾病相关性痴呆。在一个小样本临床研究中，阿司匹林被用于治疗MID可提高患者认知功能表现。遗憾的是尚未见该类型的大样本研究。,2018/9/21,认知症状的治疗,脑循环促进剂1.尼麦角林（脑通）该药主要作用为受体阻滞的扩张血管作用，增加脑血流量，加强脑细胞的新陈代谢，增加血氧和葡
9、萄糖的利用。,2018/9/21,认知症状的治疗,德国的一项6个月的临床研究表明，服用尼麦角林（30mg，每天3次）后，MID病人的Sandoz临床老年医学评价量表（SCAG）和MMSE得分有显著改善，而在临床整印象（CGI）、WAIS-R、Blessed日常生活能力量表（BBS）的评价上也显示有明显的改善。,2018/9/21,认知症状的治疗,国内一项尼麦角林与吡拉西坦的对比研究中，在总有效率、记忆商数（MQ）和长谷川痴呆量分（HDS）的改善情况上，尼麦角林组优于吡拉西坦组。尼麦角林和尼莫地平疗效的对比研究显示，尼麦角林提高VaD患者智力有效率、显效率均优于尼莫地平（P0.05）。故目前认为
10、尼麦角林（脑通）是治疗VaD较为有效的药物。,2018/9/21,认知症状的治疗,2、都可喜 （ 阿米三嗪）都可喜可增加动脉血氧浓度及大脑有氧代谢，使氧代谢物质增加，改善脑代谢和微循环的作用。,2018/9/21,认知症状的治疗,有文献报道都可喜能改善卒中后痴呆患者的即刻回忆、视空间功能、注意力及推理和判断，其疗效明显优于安慰剂组。并且在法国一项多中心的对5361位病人的研究中，认为其最佳和常用剂量为每天2片，且具有好的耐受性。,2018/9/21,认知症状的治疗,3、萘呋胺酯 （ 脑加强）萘呋胺酯是一种5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂，具有直接扩张血管作用，还能拮抗因缺血等应激产生的5-HT
11、，解除其介导的血管收缩；它具有促进细胞有氧代谢作用，直接刺激三羧循环，促进细胞内代谢。,2018/9/21,认知症状的治疗,有关国外报道了萘呋胺酯用于治疗中度老年性痴呆，患者的言语记忆、注意力都有显著提高。Emeriau等发表的一个多中心双盲对照试验研究检测了萘呋胺酯治疗血管性和混合性痴呆的有效性。每天600mg，并与安慰剂对照治疗一年时间，统计学发现，在接受萘呋胺组认知和大脑功能显著提高。提示萘呋胺对于治疗血管性和混和性痴呆有良好疗效和耐受性。,2018/9/21,认知症状的治疗,国内对萘呋胺酯的临床研究表明，此药对VaD病人能提高其智商、改善其生活自理能力，并具有改善患者抑郁症状的作用。观
12、察110例缺血性脑血管病人，本品总有效率为85，副作用小，安全性好。,2018/9/21,认知症状的治疗,4、氢麦角碱(海得琴、喜得镇）该药可直接作用于多巴胺（DA）和5-羟色胺(5-HT)受体，降低脑血管阻力，增加脑血流量及脑对氧的利用率，并有增强突触前神经末梢释放递质与突触后膜受体的刺激作用，改善突触神经传递功能,2018/9/21,认知症状的治疗,过去曾认为喜得镇通过扩张脑血管产生疗效，而现在多认为是作用于多种神经递质系统的代谢增强剂。虽有证据表明该药可延缓认知能力下降的速度，但仍有很多临床医生对其所谓的临床效果持怀疑态度。,2018/9/21,认知症状的治疗,5、银杏叶提取剂银杏叶提取
13、剂（extract of ginkgo biloba,Egb）是从中药银杏叶中提取的，主要活性成分为银杏黄酮苷、银杏内酯及一些酚性酸。具有扩张动脉血管、抑制血小板聚集、改善心脑缺血和外周血管循环障碍等多种有益作用。,2018/9/21,认知症状的治疗,1994年一个标准的银杏叶干燥提取物（SeGb）被德国卫生权威机构批准用于原发退行性痴呆和VaD的治疗。AD病人每天口服240mg具有明显的认知功能改善作用，获得改善的患者比例（8/18）显著多于每天口服40mg他克林的病例数（3/18）。研究者们认为银杏叶特殊提取物Egb761治疗AD或MID都具有临床疗效。,2018/9/21,认知症状的治疗
14、,改善脑组织代谢药物1、吡咯烷酮衍生物（1）吡拉西坦（脑复康）该药可激活细胞内腺苷酸激酶活性，提高大脑三磷酸腺苷对二磷酸腺苷的比例，通过增强神经元及突触体的磷酸二酯酶活性，刺激突触传导，增强大脑皮层对皮层下神经结构的控制，该药常被用作促智药研究的阳性对照药，主要用于治疗记忆和思维减退，以及轻、中度痴呆。,2018/9/21,认知症状的治疗,Flicker等评估了吡拉西坦治疗痴呆和认知损害患者的疗效，包括VaD、AD和混合性痴呆，以及不符合诊断标准的认知功能损害；认为从公共出版的文献角度来看，并不支持用吡拉西拉治疗痴呆和认知功能损害。,2018/9/21,认知症状的治疗,（2）回拉西坦（三乐喜）
15、该药可刺激中枢神经系统中的某些谷氨酸受体，特别是一磷酸腺苷和亲代谢受体。前者被认为在学习和记忆过程及在“长时程增强”神经元反应的维持期中起关键作用，而后者导致蛋白质合成和生成新的神经突触。,2018/9/21,认知症状的治疗,目前认为回拉西坦对脑缺血、缺氧条件下出现的行为及识别功能紊乱有改善作用，对记忆减退、AD及脑血管后遗症等有肯定疗效。另外，国内一项临床研究亦表明，回拉西坦对改善VaD患者的记忆障碍有一定疗效。,2018/9/21,认知症状的治疗,（3）萘非西坦萘非西坦是一种新型吡咯烷酮类衍生物，兼具有脑能量代谢改善作用和神经传递功能改善作用。该药已在日本提出用于VaD症状改善得上市申请，
16、对AD症状改善的研究也已进入期期临床研究。,2018/9/21,认知症状的治疗,2、丙戊茶碱能抑制神经元对腺苷的重摄取和抑制磷酸二酯酶；增强脑海马锥体细胞的功能，使长期记忆得以保持；欧洲的临床试验结果表胆，丙戊茶碱对VaD和AD 具有良好的安全性和确切的症状改善作用，能够延缓痴呆至少12个月。,2018/9/21,认知症状的治疗,3、爱维治爱维治（Actovegin）为一种促进细胞代谢剂，是由小牛血液中经过滤等方法提取的一种去蛋白血液衍生物，含有小分子肽、氨基酸、核苷、糖脂、低聚糖和碳水化合物及其他生物活性物质，从而大量增加脑细胞内能量的产生，即大量ADP转化成能量物质ATP。,2018/9/21,认知症状的治疗,国内一项临床试验显示，利用爱维治治疗后，VaD患者精神认知能力较治疗前有显著性好转，长谷川智力评分较治疗前有显著性差异，其他量表评价也显示出了比较满意的改善效果。,
